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        17例腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙臨床體會(huì)

        2015-03-17 06:07:20馬陸軍
        醫(yī)學(xué)信息 2015年6期
        關(guān)鍵詞:臨床體會(huì)腹部手術(shù)

        馬陸軍

        摘要:目的 探索研究腹部手術(shù)之后,功能性胃排空障礙發(fā)生的原因、機(jī)理,以及診斷和治療方法。方法 對我院在2010年1月~2014年2月收治的腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙患者中挑選滿足要求的17例患者進(jìn)行臨床資料分析和討論,主要就患者障礙發(fā)生的時(shí)間,接受治療后恢復(fù)(胃動(dòng)力恢復(fù))的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙主要發(fā)生在手術(shù)之后3~12d,且所有患者都在6w之內(nèi)恢復(fù),不存在死亡案例。其中,4w內(nèi)痊愈的有14例(82.3%),6w內(nèi)痊愈的有3例(17.7%)。結(jié)果 腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙的產(chǎn)生是多方面因素導(dǎo)致的,具體原因還未完全得知,對于此種癥狀,我們可以采用胃鏡檢查和消化道造影來診斷胃排空障礙和鑒定機(jī)械性梗阻,同時(shí)可以非手術(shù)的療法就能夠完全解決患者的狀況從而避免患者再次接受手術(shù)。

        關(guān)鍵詞:腹部手術(shù);功能性胃排空障礙;臨床體會(huì)

        功能性胃排空障礙簡稱FDGE,是腹部手術(shù)之后常見的并發(fā)癥,主要多發(fā)于胃癌根治術(shù),結(jié)腸癌根治等手術(shù)后,主要指的是非機(jī)械性梗阻因素造成的胃排空延遲,且因?yàn)槠浼膊∨R床癥狀較普遍不易區(qū)分,醫(yī)師常常發(fā)生誤診誤治的現(xiàn)象。對我院在2010年1月~2014年2月收治的腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙患者中挑選17例患者進(jìn)行臨床資料分析和討論,具體如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 對我院在2010年1月~2014年2月收治的腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙患者中挑選的17例患者,男性患者10例,女性患者7例,年齡在20~70歲,平均年齡45歲。原發(fā)疾病分別是:胃竇癌4例,胃潰瘍2例、賁門癌3例、十二指腸潰瘍3例、脾切除3例、急性闌尾炎1例、膽總管結(jié)石2例。針對不同患者具體采用的手術(shù)方式不同,具體包括遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)、膽總管切開引流術(shù)、BillrothⅠ式吻合等。

        1.2方法 采用保守治療的方法(非手術(shù)術(shù)治療)以此減少患者在短期內(nèi)接受手術(shù)的次數(shù)。主要治療方法具體如下:①對患者胃腸減壓的同時(shí)用高滲鹽水(3%的高滲鹽水,200ml/次,每晚總共1500~2000ml)來清洗患者的胃;②禁水;③保持患者水、酸堿、電解質(zhì)平衡;④輸入新鮮的血液、血漿、白蛋白等;⑤加強(qiáng)營養(yǎng)供給?;颊咭?yàn)槎虝r(shí)間能不能夠消化食物,胃功能障礙,所以采用全腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)方式進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)給;⑥合適的話使用胃動(dòng)力藥物幫助恢復(fù)胃動(dòng)力。

        1.2.1一般治療 首先應(yīng)該嚴(yán)格禁水、禁食,同時(shí)保證患者胃腸減壓,最好是使用一定規(guī)格的適用藥物來緩解患者的胃壁及吻合口水腫,消除患者的部分狀態(tài),減輕痛苦; 同時(shí)靜脈滴注適量的糖皮質(zhì)激素,輔助患者減輕胃壁水腫,促進(jìn)胃動(dòng)力功能的恢復(fù);靜脈補(bǔ)液,糾正患者體內(nèi)平衡紊亂狀態(tài)紊亂;給予完全腸外營養(yǎng),但時(shí)間不宜過長(小于3d),還應(yīng)該給予腸內(nèi)營養(yǎng),補(bǔ)充患者正常的生理活動(dòng)必須的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等,同時(shí)還應(yīng)該注意避免補(bǔ)充的營養(yǎng)影響患者的身體情況。

        1.2.2藥物治療主要應(yīng)用是能夠促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物,這其中包括了包括多巴胺受體拮抗劑胃復(fù)安(肌內(nèi)注射)、呱啶苯酰胺衍生物西沙必利片劑(口服)以及部分靜脈注射的藥物等,主要目的的效果是使的患者的胃腸蠕動(dòng)得到加強(qiáng),從而能夠達(dá)到胃排空的目的。同時(shí),還應(yīng)該注射部分藥物來達(dá)到抑制胃酸分泌的效果和減輕胃黏膜和胃壁炎癥反應(yīng)。

        1.2.3胃鏡治療:胃鏡在對功能性胃排空障礙診斷有重要價(jià)值的同時(shí),對其也有一定的治療作用。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員將胃鏡通過鼻飼管置入空腸,進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)和藥物治療,提高營養(yǎng)成分和藥物在患者體內(nèi)吸收效率。

        1.2.4針灸按摩 在患者傷口完全愈合后,可行針灸按摩配合治療,以緩解患者緊張情緒,誘導(dǎo)整體胃腸功能恢復(fù)。如針刺雙側(cè)太沖、足三里、合谷、曲池穴,先瀉后補(bǔ),1次/d,留針30min/次。

        1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)后患者表現(xiàn) 功能性胃排空障礙的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn):①術(shù)后進(jìn)食或者夾閉胃管將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐(嘔吐物為胃容物)和腹脹;②無明顯電解質(zhì)、水和酸堿平衡紊亂失調(diào);③經(jīng)過胃鏡或者影像學(xué)檢查排除機(jī)械性梗阻;④胃管引流量在10d之內(nèi)大于800ml/d;⑤不存在糖尿病、結(jié)締組織并之類的引起胃排空障礙的合并癥;⑥近期沒有服用影響平滑肌的藥劑。而17例患者在術(shù)后3~12d(平均9d)均停止了胃腸減壓供應(yīng)流質(zhì)食物,而是將流質(zhì)改為半流質(zhì)之后,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)、上腹脹痛難忍,而嘔吐之后癥狀緩和,檢查上浮還存在飽脹、輕度按壓存在疼痛感,胃腸減壓量在800~2500ml/d之間。所有患者均完全符合功能性胃排空障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

        2 結(jié)果

        患者在手術(shù)后,4w內(nèi)痊愈的有14例(82.3%),6w內(nèi)痊愈的有3例(17.7%)。平均25d,進(jìn)食之后均不存在腹脹、惡心、嘔吐等情況,且出院之后隨訪3個(gè)月也無相似癥狀出現(xiàn),表明完全痊愈。

        3 討論

        功能性胃排空障礙發(fā)病原因目前還不完全得知,但是其發(fā)病的影響因素有以下幾點(diǎn):①手術(shù)因素導(dǎo)致;手術(shù)范圍越大,出血就越多,導(dǎo)致術(shù)后胃腸重建困難,功能性為排空障礙出現(xiàn)的幾率越大。而且手術(shù)會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷,影響胃張力,降低胃儲(chǔ)存和消化能力,導(dǎo)致胃排空延遲增加。目前認(rèn)為,胃切除手術(shù)是FDGE發(fā)生的重要原因之一;②基本疾病導(dǎo)致:因?yàn)榧膊?dǎo)致患者的抵抗能力下降,免疫能力低下,服用抑制為蠕動(dòng)的藥物,是功能性為排空障礙發(fā)生的重要原因之一。

        功能性胃排空障礙的診斷還沒有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn),但是一般是:胃管引流量在10d之內(nèi)大于800ml/d,同時(shí)進(jìn)食之后存在惡心、嘔吐(嘔吐物為胃容物)和腹脹,不存在機(jī)械性梗阻,不存在糖尿病、結(jié)締組織并之類的引起胃排空障礙的合并癥,近期沒有服用影響平滑肌的藥劑,就可以高度判定為功能性胃排空障礙。

        治療方法:藥物治療為主,輔以心理護(hù)理,營養(yǎng)搭配,禁水,胃腸減壓,體內(nèi)水、鹽、酸堿平衡。

        經(jīng)過研究得出有效的治療方法如下:心理治療是治療功能性胃排空的基礎(chǔ)。一旦患者確診為FDGE后, 醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該向患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)解釋, 這樣既能夠消除其緊張心理,而且能夠增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,在心理上樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,建立起良好的心理環(huán)境。因?yàn)楫?dāng)患者發(fā)生FDGE后, 如果患者的精神仍高度緊張亢奮的狀態(tài)之中, 迷走神經(jīng)就會(huì)長期處于一種抑制狀態(tài), 導(dǎo)致患者的癥狀則不能夠很好的恢復(fù)。另外術(shù)者本身對手術(shù)應(yīng)充滿自信, 堅(jiān)信手術(shù)能夠成功,耐心等待, 這能夠?yàn)榉鞘中g(shù)治療提供了條件。

        營養(yǎng)支持是重點(diǎn)。除禁食、3%溫鹽水洗胃、胃腸減壓、輸外TPN 或EN 支持以維持水人體穩(wěn)態(tài)平衡平衡是至關(guān)重要的。因此, FDGE出現(xiàn)初期, 盡早使用TPN 提供營養(yǎng)支持, 對胃壁功能的恢復(fù)、惡性循環(huán)的阻斷有這非常明顯有效的作用。然而, 應(yīng)重視TPN 所引起的高血糖, 否則可加重FDGE。部分研究者經(jīng)過研究認(rèn)為當(dāng)患者的血糖濃度>10mmol/L時(shí),將會(huì)導(dǎo)致患者的胃內(nèi)壓降低及胃節(jié)律失常,致使患者功能性胃排空延遲,因此在應(yīng)用TPN 時(shí),應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測、控制患者的血糖血糖濃度。同時(shí)目前使用的EN 是一種更加接近正常人生理性營養(yǎng)方式, 容易促進(jìn)患者的激素分泌,幫助患者恢復(fù)胃腸功能, 而且能夠保持患者腸粘膜屏障功能完整、防止腸道內(nèi)細(xì)菌易位及多臟器功能衰竭等作用。研究表明, 小腸的蠕動(dòng)、消化及吸收功能在手術(shù)后不久即開始恢復(fù), 故及早期進(jìn)行EN 是可行的。

        適時(shí)應(yīng)用藥物治療。最近幾年, 采用促胃動(dòng)力藥物治療FDGE取得了一定的臨床效果,但在臨床上的應(yīng)用仍有局限性。我們認(rèn)為,在FDGE 初期應(yīng)使胃得以充分休息,且臨床觀察此階段應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物效果不佳,因此,在使用2~3d有關(guān)藥物幫助患者治療胃排空的藥物若癥狀無改善或者效果甚微時(shí)則應(yīng)停用,避免長期服用藥物導(dǎo)致患者在此階段無張力胃過于疲憊,可于6~8d后再用上述藥物,以幫助休息的胃恢復(fù)動(dòng)力,這更符合FDGE 病理生理變化過程。

        診治體會(huì):目前對于對功能性胃排空障礙的診斷方式還沒有確切的診斷方式,一切都還在研究之中。主要是因?yàn)槠湓谂R床上的具體癥狀表現(xiàn)不夠典型,導(dǎo)致極其容易誤診,同時(shí)還需要嚴(yán)格排除器質(zhì)性疾病、機(jī)械性腸梗阻、炎性、低鉀血癥等疾病的干擾,目前主要的診斷方法多是通過患者手術(shù)后是否發(fā)生頻繁嘔吐、上腹飽脹不適等臨床癥狀,然后結(jié)合胃鏡、上消化道鋇餐或泛影葡胺X 線造影等輔助檢查,來綜合分析診斷。在排除機(jī)械性腸梗阻等情況下,應(yīng)采用綜合性保守療法。

        本次研究結(jié)果顯示在采用的治療方式之下,17例患者全部痊愈,所采用的方式和方法有效且能夠避免再次手術(shù),減少了患者所受到的痛苦。

        參考文獻(xiàn):

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        [2]童強(qiáng),王國斌,盧曉明,等.非胃手術(shù)后胃排空障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)支持.中國康復(fù),2005,20:165-166.

        [3]王鐵,李宏宇,李鑫磊,等.上腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙3 5例臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,12(1):12-13.

        [4]龐春宏.腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙32例分析[J].河南外科學(xué),200801,14(1):20-21.

        [5]毛西高.腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙40例臨床分析[J].西南軍醫(yī),201005,12(3):444-445.

        編輯/哈濤

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