趙春明 張曉杰

[摘要] 心肌炎是引起兒童及青少年猝死最常見(jiàn)的病因之一，自身免疫反應(yīng)在其發(fā)生發(fā)展中起重要作用。組織病理學(xué)證實(shí)心肌炎是由T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌損害和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。研究者從不同的角度發(fā)掘治療自身免疫性心肌炎的方法，包括免疫調(diào)節(jié)，干擾傳導(dǎo)通路、細(xì)胞因子等，該文就自身免疫性心肌炎治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 心肌炎；治療；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（b）-0197-02

心肌炎（myocarditis）是心肌細(xì)胞及其間質(zhì)的炎癥反應(yīng)，有報(bào)道顯示20%以上的青少年猝死是由其引起的[1]。心肌炎的誘發(fā)因素主要有感染、自身免疫、中毒，以及藥物所致的過(guò)敏和血管炎癥，其中病毒感染引起的病毒性心肌炎最為常見(jiàn)[2]。國(guó)際上至今仍缺乏特異性的治療方法。該研究在分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)目前心肌炎的治療方法作以綜述。

1 心肌炎概述

心肌炎起病急驟，輕者無(wú)臨床癥狀或有輕微的心臟癥狀，重癥者可致心律失常、暈厥、到心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，診斷并治療及時(shí)者可痊愈；遷延不愈者，可形成慢性心肌炎或?qū)е聰U(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy， DCM）。

自身免疫性心肌炎（autoimmune myocarditis），是機(jī)體由于細(xì)胞和體液免疫功能障礙，產(chǎn)生多種自身抗體，而后自身抗體與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，通過(guò)血液循環(huán)，穿過(guò)毛細(xì)血管及血管周圍間質(zhì)進(jìn)入心肌，引起心肌細(xì)胞溶解、壞死、水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)等一系列炎癥反應(yīng)，同時(shí)誘發(fā)機(jī)體的體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)[3]。

心肌炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，急性期主要表現(xiàn)為由于炎癥和水腫引起的室間隔增厚，而左心室容積不變；晚期則發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病，主要表現(xiàn)是慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、左心室擴(kuò)張、室間隔變薄，伴隨射血分?jǐn)?shù)的減少，有些病例可檢出病毒[4-5]。按照炎細(xì)胞浸潤(rùn)類型分為：淋巴細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型、嗜酸性粒細(xì)胞型、巨細(xì)胞型等[2]。

細(xì)胞因子在病毒性心肌炎（viral myocarditis， VMC）的發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用：VMC急性期表現(xiàn)為局部炎細(xì)胞浸潤(rùn)和心肌壞死[6]，IL-1β、TNF-α和IFN-γ高表達(dá)，亞急性期還可見(jiàn)到IL2表達(dá)量持續(xù)增高[7]。可見(jiàn)IL-1β、TNF-α、INF-γ等細(xì)胞因子與VMC相關(guān)，其表達(dá)水平在一定程度上反應(yīng)VMC的損傷程度，也是衡量治療效果的指標(biāo)。

2 自身免疫性心肌炎的治療進(jìn)展

大部分急性心肌炎患者不需要治療，但患者出現(xiàn)左心室功能不全或者心衰癥狀時(shí)，需要對(duì)癥治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等[8]。對(duì)于爆發(fā)性心肌炎，心功能急劇下降且藥物治療無(wú)效者，就需要體外機(jī)械循環(huán)支持（主動(dòng)脈球囊泵、心室輔助裝置、離體氧化作用薄膜等）作為過(guò)渡性治療手段或者移植術(shù)前準(zhǔn)備[9]。在渡過(guò)急性期后，心肌炎患者要有很長(zhǎng)的恢復(fù)期（至少6個(gè)月），在此期間要盡量減少運(yùn)動(dòng)，臥床休息?；颊吆螘r(shí)能夠恢復(fù)正常生活要參考心臟超生檢查結(jié)果—左心室容積和功能是否恢復(fù)正常，和24 h Holter監(jiān)測(cè)—是否有明顯的心律不齊等[10-11]。自身免疫性心肌炎的治療主要包括免疫調(diào)節(jié)，干擾信號(hào)傳導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和免疫移植療法等。

2.1 調(diào)節(jié)免疫

抗α-β T細(xì)胞受體抗體能夠抑制EAM進(jìn)展[12]；抗CD2單克隆抗體抑制EAM進(jìn)展[13]；莫羅單抗CD3用于治療巨細(xì)胞心肌炎也取得了很好的效果[14]；靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）可以調(diào)節(jié)炎癥因子和外周循環(huán)白細(xì)胞，改善自身免疫性心肌炎患者的臨床癥狀[15]；丙種球蛋白可以減輕EAM心臟的病理炎癥改變，抑制TNF-α的產(chǎn)生，增加心肌中IgG的沉積[16-17]； IL-10基因修飾和TNF-α、心肌肌球蛋白刺激未成熟樹(shù)突狀細(xì)胞可誘導(dǎo)EAM產(chǎn)生抗原特異性耐受，減輕心肌炎癥，改善心功能[18-19]；肌球蛋白耐受型樹(shù)突細(xì)胞IL-22-Ig融合基因蛋白可以減輕心肌炎損傷[20]，ICOS Ig融合基因改善EAM癥狀，大鼠超聲心功能指標(biāo)、心肌炎癥程度明顯減輕。用CD40小RNA干擾技術(shù)治療EAM大鼠，可以降低病鼠的心臟重/體重比，減輕心肌損傷，Th1型細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子顯著降低，同時(shí)Th2型細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子升高，對(duì)自身免疫性心肌炎有潛在的治療作用。N-乙酰絲-天冬-賴-脯氨酸減輕巨噬細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、T細(xì)胞以及促炎因子和趨化因子，改善自身免疫性心肌炎所致的心功能不全。P2X7受體拮抗劑能夠增強(qiáng)EAM鼠心肌收縮力，抑制CD4+ T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，從而抑制EAM進(jìn)展。

2.2 干擾信號(hào)傳導(dǎo)通路

過(guò)氧化物酶體增殖子活化受體（PPAR）- γ激動(dòng)劑可減輕心肌炎；腺病毒介導(dǎo)的TGF-β1基因轉(zhuǎn)導(dǎo)對(duì)小鼠自身免疫性心肌炎有明顯的治療效果；PI3K特異性抑制劑LY294002能夠有效抑制心肌細(xì)胞的PI3K/AKT/mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路的活化，增加柯薩奇病毒3誘導(dǎo)的凋亡；mTOR抑制劑雷帕霉素能夠抑制EAM心肌組織中IL-1β、INF-γ、IL-2及TNF-α mRNA表達(dá)，減少心肌炎細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌纖維化，從而顯著減輕EAM大鼠心肌損傷，改善心臟功能。NF-κB激酶抑制劑IKK通過(guò)抑制NF-κB的激活減少IFN-γ，IL-2和單核細(xì)胞趨化因子-1，抑制T細(xì)胞活化，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善EAM。N-乙酰半胱氨酸可以通過(guò)調(diào)控一氧化氮（NO）系統(tǒng)減輕EAM模型大鼠的心肌損害。N-硝基-L-精氨酸甲酯（L-NAME）抑制一氧化氮合酶（iNOS）活化，減少NO生成和心肌細(xì)胞凋亡，從而減輕EAM炎癥。

2.3 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

IL-1受體拮抗劑明顯減輕心肌炎癥；IL-18結(jié)合蛋白通過(guò)抑制IL-17及其相關(guān)炎癥因子的基因表達(dá)延緩EAM進(jìn)展；己酮可可堿能夠上調(diào)EAM心肌組織IL-4和IL-6 mRNA表達(dá)，而抑制外周單核細(xì)胞TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10 mRNA；抗IL-6單克隆抗體與IL-6后結(jié)合可以減輕心臟免疫應(yīng)答和心肌炎癥，這些作用是通過(guò)抑制Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞實(shí)現(xiàn)的。比格列酮和15d-PGJ-2抑制促炎細(xì)胞因子，減輕自身免疫性心肌炎；天然干擾素（interferon， IFN）作為對(duì)抗病毒感染的自然屏障，在臨床上多用于病毒感染的治療，外源性IFN-β激發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)病毒起作用，并進(jìn)一步影響心肌細(xì)胞，IFN-β對(duì)于常規(guī)藥物不敏感的慢性病毒性心肌炎也有治療作用。

2.4 免疫移植療法

2010年Ishikane S研究發(fā)現(xiàn)同種異體骨髓干細(xì)胞可以改善實(shí)驗(yàn)組大鼠心功能，減輕心肌炎，國(guó)際上研究以基因治療及免疫抑制劑研究較為廣泛。病原體所致的自身免疫性心肌炎會(huì)在病毒清除后繼續(xù)存在，免疫抑制療法對(duì)此有一定療效；對(duì)于巨細(xì)胞心肌炎，免疫移植療法是較好的選擇，潑尼松和環(huán)孢菌素治療巨細(xì)胞心肌炎患者，可以顯著的延長(zhǎng)其非手術(shù)存活時(shí)間。

3 展望

應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)療法治療心肌炎已經(jīng)顯示了良好的前景，甲氨蝶呤（MTX）作為一種免疫抑制劑，近年來(lái)的研究提示甲氨蝶呤的治療機(jī)理不僅僅是細(xì)胞毒作用，對(duì)細(xì)胞因子生成的影響可能更為重要：它能抑制B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)IL-1和超氧離子的產(chǎn)生；抑制IL-lβ與外周血細(xì)胞上的受體結(jié)合，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞腺苷釋放發(fā)揮抗炎癥作用，MTX可以增加IL-4和IL-10的基因表達(dá)，減少IL-1和IFN-γ的基因表達(dá)，抑制細(xì)胞因子的炎癥作用，增強(qiáng)抗炎細(xì)胞因子的效應(yīng)，2009年Zhang Z研究發(fā)現(xiàn)MTX改善心肌炎晚期的心肌重構(gòu)及功能，顯示出MTX治療急性心肌炎極大成功可能性，可為MTX藥物臨床治療提供理論依據(jù)，可以進(jìn)一步申請(qǐng)進(jìn)入人類心肌炎大規(guī)模藥物臨床治療實(shí)驗(yàn)，具有極大的實(shí)用價(jià)值，具有潛在的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

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（收稿日期：2014-12-17）