黃 衛(wèi) 李新志 盧國(guó)強(qiáng) 韓慶斌 陳文瑤

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨外科，湖北宜昌 443001

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury,ASCI）系脊髓遭受外力打擊后導(dǎo)致完全或不完全性脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌功能障礙等。嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命，造成了沉重的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，所以針對(duì)急性脊髓損傷的研究始終是熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)急性脊髓損傷的治療的研究取得一定的成績(jī)。包括外科手術(shù)技術(shù)和方案的不斷改進(jìn)，保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的藥物的臨床研究和應(yīng)用，規(guī)范及時(shí)的康復(fù)治療等，對(duì)急性脊髓損傷患者的救治起到了一定的作用，但其治療現(xiàn)狀還不令人滿意。目前研究主要集中在脊髓損傷的病理生理機(jī)制研究和神經(jīng)修復(fù)再生研究上，并取得了一些進(jìn)展。該研究要綜合Pubmed 2006年1月—2013年12月有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析闡述，以系統(tǒng)了解急性脊髓損傷治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 臨床疾病譜的改變

目前，臨床疾病譜的改變明顯增加了臨床治療的難度。據(jù)研究表明，急性脊髓損傷患者中65歲以上老年患者的比例已經(jīng)上升到10.9%以上。而頸髓損傷的患者數(shù)量比以前有所增加，這些變化意味著脊髓損傷臨床治療費(fèi)用的增加和對(duì)臨床醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)要求提高。

2 影像學(xué)研究進(jìn)展

臨床上常用于評(píng)價(jià)脊柱脊髓損傷程度的影像學(xué)指標(biāo)是脊髓受壓程度、椎管占位率。Fehlings 等[1]認(rèn)為這兩項(xiàng)指標(biāo)具有較好的可重復(fù)性和可信性。Miyanji 等[2]觀察多項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)后認(rèn)為，脊髓受壓的程度、髓內(nèi)出血的多少和脊髓腫脹的程度是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的不良因素。

3 脊髓損傷的病理生理機(jī)制研究

急性脊髓損傷的原發(fā)性損傷是不可逆的，其誘發(fā)了繼發(fā)性損傷級(jí)聯(lián)機(jī)制。Tator 等[3]將脊髓損傷分為3 期，病理生理機(jī)制決定了在脊髓損傷的繼發(fā)損傷期給予合理的治療，才能最大限度地促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。

4 急性脊髓損傷的治療方案

目前，眾多學(xué)者接受的標(biāo)準(zhǔn)治療方案一般主張?jiān)谠缙谕饪剖中g(shù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療和康復(fù)治療[4]。

4.1 早期手術(shù)干預(yù)進(jìn)行脊髓的減壓及脊柱穩(wěn)定性的重建

4.1.1 急性脊髓損傷外科減壓干預(yù)的時(shí)間 針對(duì)于急性脊髓損傷患者，目前一致認(rèn)為應(yīng)采用手術(shù)等多種方法盡快穩(wěn)定脊柱、避免二次損傷。研究表明早期手術(shù)減壓（24h內(nèi)為佳，最長(zhǎng)不超過(guò)72 h）可以減少神經(jīng)壞死，有更好的神經(jīng)功能結(jié)果，預(yù)后更為理想[5]。

4.1.2 外科手術(shù)的干預(yù) 手術(shù)的目的是解除脊髓壓迫,恢復(fù)和維持脊柱的生理弧度和穩(wěn)定性，為受到損傷的脊髓盡早提供恢復(fù)的環(huán)境[6]。而近十余年來(lái)，脊柱脊髓損傷的修復(fù)重建技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。近來(lái)Goldsmith 等[7]提出術(shù)中切開硬膜囊、帶蒂網(wǎng)膜局部覆蓋的方法，但這一方法尚未得到普遍接受。

4.2 藥物治療

近年來(lái)，對(duì)于急性脊髓損傷的病理生理機(jī)制研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，進(jìn)而推動(dòng)了臨床藥物的發(fā)展。

4.2.1 類固醇皮質(zhì)激素 臨床實(shí)踐和調(diào)查研究表明，大劑量甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone,MP)的標(biāo)準(zhǔn)化治療有助于患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺的恢復(fù)[8]。但是同時(shí)也可能產(chǎn)生肺部及胃腸道并發(fā)癥。并且，近來(lái)研究表明，MP 沖擊治療會(huì)影響成年神經(jīng)祖細(xì)胞的增生，從而負(fù)面影響脊髓內(nèi)在的修復(fù)能力,臨床上對(duì)其使用近來(lái)存在爭(zhēng)議[9]。

4.2.2 神經(jīng)節(jié)苷脂 目前認(rèn)為神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)神經(jīng)元內(nèi)外信息傳遞具有重要意義，因而神經(jīng)節(jié)苷脂是繼MP 之后臨床上治療ASCI的常規(guī)性藥物。

5.2.3 促紅細(xì)胞生成素 促紅細(xì)胞生成素 (Erythropoietin,EPO)具有明顯的對(duì)神經(jīng)組織保護(hù)特性。而CEPO（Carbamylated erythropoietin）可以促進(jìn)外周神經(jīng)組織的恢復(fù)，將來(lái)可能在臨床上得到應(yīng)用。

4.2.4 米諾環(huán)素 米諾環(huán)素 （Minocycline）除具有廣譜抗菌活性外，還發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素有廣泛的神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)ASCI 有較好療效。

4.2.5 其他藥物 他克莫司（tacrolimus,FK560）、維生素B12(彌可保)等有利于受損神經(jīng)纖維的修復(fù)。Rho 蛋白能夠抑制脊髓再生[10]。近年來(lái)，針對(duì)利魯唑(riluzole)的研究起來(lái)越多，其能夠減輕脊髓繼發(fā)性損傷中的系列放大級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[11-13]。

4.3 早期康復(fù)治療

研究證明高壓氧治療對(duì)脊髓功能的早期康復(fù)有明顯效果，患者進(jìn)行高壓氧治療越早越好[14]。一般在脊髓損傷后4～6h即可開始使用,可持續(xù)10～14 d。注意出現(xiàn)耳鳴、惡心、頭痛等氧中毒征象時(shí),應(yīng)及時(shí)停止。

5 細(xì)胞移植和基因治療

脊髓損傷后其神經(jīng)元軸突的自我修復(fù)能力有限，研究學(xué)者將重點(diǎn)放在改善損傷局部的微環(huán)境和上調(diào)促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)的相關(guān)基因的表達(dá)上。而達(dá)到這種目的的主要手段就是細(xì)胞移植[15]和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的基因治療，是目前研究的熱門課題和方向。

5.1 細(xì)胞移植

目前應(yīng)用的主要有嗅鞘細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞和神經(jīng)祖細(xì)胞。嗅鞘細(xì)胞移植被認(rèn)為是修復(fù)脊髓損傷最有前景的方法之一。而骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和臍帶血干細(xì)胞是移植細(xì)胞類型的新選擇[16]。

5.2 基因治療

基因治療可以將神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因?qū)塍w內(nèi)，并能在局部長(zhǎng)期產(chǎn)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，具有局部濃度高、分泌的時(shí)間和空間可調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)。因而被認(rèn)為是解決上述問題的有效方法。

6 急性脊髓損傷治療的前景及展望

綜上所述，早期干預(yù)和治療脊髓繼發(fā)性損傷顯得尤為重要。目前，生物療法為神經(jīng)修復(fù)再生提供了新的治療途徑，特別是細(xì)胞移植和基因療法就是非常值得期待的。但是，應(yīng)該清醒的看到，仍然有很多治療方法僅僅還處于實(shí)驗(yàn)階段,想要真正的應(yīng)用于臨床治療，還有很長(zhǎng)的路要走。但該研究堅(jiān)信，急性脊髓損傷的治療必將隨著新的技術(shù)和方法的革命而有著光明的前景。

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