陳福東, 李 林, 吳 敏, 鄭國壽, 王海平

論 著

攜帶小穿支皮瓣的背闊肌肌瓣移植與鈦網(wǎng)聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)巨大頭皮、顱骨雙重缺損

陳福東, 李 林, 吳 敏, 鄭國壽, 王海平

目的 探討攜帶小穿支皮瓣的背闊肌肌瓣移植與鈦網(wǎng)聯(lián)合應(yīng)用，修復(fù)巨大頭皮、顱骨缺損的方法和臨床效果。方法 自2011年6月至2013年1月，對(duì)7例巨大頭皮并顱骨缺損的患者，采用攜帶小穿支皮瓣的游離背闊肌肌瓣移植加鈦網(wǎng)進(jìn)行修復(fù)，并對(duì)其術(shù)后外形及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 7例背闊肌肌瓣全部存活，供區(qū)瘢痕隱蔽；鈦網(wǎng)固定及支撐牢固，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露、排異反應(yīng)、慢性疼痛等并發(fā)癥；覆蓋鈦網(wǎng)的軟組織溫暖柔軟、顏色質(zhì)地良好。結(jié)論 鈦網(wǎng)輕薄有強(qiáng)度，組織相容性好，易于塑形，可以恢復(fù)顱骨外形及強(qiáng)度；小的穿支皮瓣血供可靠，游離背闊肌肌瓣可提供大面積血供豐富的組織，為鈦網(wǎng)提供良好的組織覆蓋，同時(shí)能減少植入物外露等并發(fā)癥發(fā)生。二者聯(lián)合應(yīng)用，是修復(fù)巨大頭皮、顱骨缺損較理想的方法。

頭皮顱骨缺損； 背闊肌肌瓣； 穿支皮瓣； 鈦網(wǎng)修復(fù)

巨大頭皮、顱骨雙重缺損是臨床上較棘手的病例，且患者對(duì)手術(shù)修復(fù)的效果要求較高[1]。自2011年6月至2013年1月，我們對(duì)7例巨大頭皮、顱骨缺損患者采用攜帶小穿支皮瓣的游離背闊肌肌瓣移植加鈦網(wǎng)進(jìn)行修復(fù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共7例患者。男性5例，女性2例；年齡15～70歲，平均52歲。其中，腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后，頭皮壞死和顱骨缺損2例；顱內(nèi)占位病變因多次切除并放療后致缺損2例；頭皮惡性腫瘤侵犯顱骨及硬腦膜2例；多胚層增生綜合征1例。頭皮缺損面積為12.0 cm×12.0 cm～18.0 cm×20.0 cm，顱骨缺損面積為6.0 cm×8.0 cm～15.0 cm×15.0 cm；受區(qū)吻合血管均選擇顳淺動(dòng)靜脈或顳深靜脈。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，均行顱腦CT三維重建，了解顱骨缺損范圍；并通過彩超檢查確定顳淺血管主干及分支、胸背血管主干及外側(cè)穿支進(jìn)入皮膚點(diǎn)，以記號(hào)筆標(biāo)記。

2.2 操作步驟 采用氣管插管全身麻醉方法。以患側(cè)向上臥位，切取與患側(cè)同側(cè)背闊肌區(qū)域皮瓣；將臂外展，用無菌巾包扎，無須固定。手術(shù)分為兩組，供區(qū)組和受區(qū)組同時(shí)進(jìn)行。⑴清創(chuàng)或切除腫瘤。徹底清除壞死及不健康的頭皮和顱骨組織，非腫瘤患者切至正常組織0.5 cm；頭皮惡性腫瘤患者則在腫瘤邊緣2.0 cm處，切除頭皮及受累顱骨、硬腦膜；術(shù)中取標(biāo)本，行快速冰凍切片檢查，直至切緣及基底切片呈陰性。注意保護(hù)受區(qū)顳淺血管，并測量頭皮顱骨的缺損面積。⑵按顱骨缺損大小選取合適的鈦網(wǎng)，以健側(cè)形狀進(jìn)行裁剪塑形，將鈦網(wǎng)用鈦釘固定在顱骨上。⑶解剖受區(qū)的吻合血管。沿彩超下的標(biāo)記線，于耳屏前搏動(dòng)點(diǎn)向上縱行切開皮膚，解剖皮瓣，即可見顳淺筋膜內(nèi)的顳淺動(dòng)、靜脈；將其解剖游離出一段，長度以吻合時(shí)無張力和便于移動(dòng)為佳，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端上血管夾，切斷后備用。也可選擇位于顳深脂肪墊內(nèi)的顳深靜脈，因顳深靜脈可靠且易于吻合。⑷背闊肌肌瓣與攜帶穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和切取。取患側(cè)向上臥位，設(shè)計(jì)與皮紋方向一致的橫行切口，前緣不超過腋中線。女性患者的切口設(shè)計(jì)應(yīng)盡量選擇在被胸罩帶掩蓋的部位；常規(guī)攜帶小的監(jiān)測儀監(jiān)測穿支皮瓣血供，以該皮瓣穿支入皮點(diǎn)為中心，面積為3.0 cm×5.0 cm設(shè)計(jì)皮瓣，使最終切口呈長弧形或在切口中間偏內(nèi)側(cè)呈梭形小切口；皮膚切口長度為12.0～18.0 cm，能充分顯露血管蒂；足側(cè)切口顯露背闊肌前緣，再向頭側(cè)找到標(biāo)志性的脂肪墊，充分顯露胸背血管和前鋸肌血管。注意部分穿支穿出點(diǎn)在背闊肌前緣，要加以保護(hù)，正常情況下不必解剖而顯露穿支。頭側(cè)小切口應(yīng)使穿支包括在皮瓣內(nèi)，其余部位在皮膚與背闊肌之間解剖分離。根據(jù)顱骨缺損大小設(shè)計(jì)欲獲取的背闊肌肌瓣，一般平均直徑較缺損大4.0 cm左右即可。由背闊肌深面解剖出胸背血管、神經(jīng)蒂，獲取足夠長的肌肉外血管蒂，并斷蒂。⑸在切口附近用取皮刀切取薄、中、厚皮片，供區(qū)以凡士林紗布覆蓋后加壓包扎。⑹創(chuàng)面修復(fù)。將背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，肌瓣平鋪覆蓋鈦網(wǎng)，并與周圍帽狀腱膜縫合固定。在確認(rèn)無張力、無扭轉(zhuǎn)情況下，將胸背動(dòng)靜脈與顳淺動(dòng)靜脈分別用3點(diǎn)法在顯微鏡下端端吻合；硬腦膜外放置負(fù)壓引流管；供區(qū)創(chuàng)面均直接縫合并放置皮下引流；裸露的肌瓣進(jìn)行植皮；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測穿支皮瓣的血供。

3 結(jié)果

本組共7例患者，術(shù)后背闊肌肌瓣全部存活，其中1例肌瓣遠(yuǎn)端有局部壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合；供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，瘢痕隱蔽；鈦網(wǎng)固定及支撐牢固，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露、排異反應(yīng)、慢性疼痛及顱內(nèi)感染、出血、癲癇等并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，皮膚顏色、質(zhì)地較好，無破潰，頭顱外形及強(qiáng)度滿意(圖1)。但缺點(diǎn)是術(shù)區(qū)無毛發(fā)。監(jiān)測皮瓣略顯臃腫，但面積較小，無一例患者要求行Ⅱ期修復(fù)。

圖1 右額顳頂部組織缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)前顱腦CT三維成像 c.鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損 d.攜帶小穿支的游離背闊肌肌瓣 e.術(shù)后6個(gè)月Fig 1 Comparison between the preview and the postview of tissue defect in the right frontal-temporal-parietalis. a. preview. b. preview of 3D-CT imaging of skull. c. reshape skull defect with titanium mesh. d. free latissimus dorsi muscle with small perforator flap. e. postview at 6 months.

4 討論

頭皮顱骨雙重缺損可分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性兩種，常見于交通事故、工傷、燒傷、電擊傷和頭皮及顱腦腫瘤切除術(shù)后等情況。其修復(fù)方法較多[2]，但對(duì)于巨大缺損，常難以修復(fù)[3]。由于患區(qū)組織常處于亞健康狀態(tài)，血供不良，組織彈性差，因此，任何皮瓣壞死和植入物的外露，都很難被醫(yī)師和患者所接受[4]。

對(duì)小的顱骨缺損，一般首選自體骨修復(fù)，但是對(duì)較大缺損，目前還是首選生物材料或合成材料修復(fù)，如自體骨移植、鈦網(wǎng)、羥基磷灰石、有機(jī)玻璃和Medpor等，也可以聯(lián)合應(yīng)用[5-6]。新一代的鈦網(wǎng)強(qiáng)度高，手動(dòng)可塑性很強(qiáng)，操作簡單，費(fèi)用較低，是顱骨缺損修復(fù)的理想材料。而且,鈦網(wǎng)質(zhì)輕，強(qiáng)度高，可承受顱骨的負(fù)荷，與人體的相容性好，并能安全進(jìn)行CT、MRI檢查。有報(bào)道[7]，鈦網(wǎng)置入后，發(fā)生并發(fā)癥多在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，顯然與被復(fù)的軟組織血運(yùn)不佳有關(guān)；長期隨訪還發(fā)現(xiàn)，放射治療會(huì)增加材料暴露的風(fēng)險(xiǎn)。背闊肌肌瓣和股前外側(cè)皮瓣是應(yīng)用最多修復(fù)頭皮缺損的材料，但后者的供區(qū)畸形則更大[8-9]。筆者認(rèn)為，游離肌瓣是覆蓋鈦網(wǎng)的很好選擇，無鈦網(wǎng)外露，且鈦網(wǎng)上的組織溫暖、柔軟,可以推動(dòng)，這得益于背闊肌肌瓣對(duì)鈦網(wǎng)有效的無張力覆蓋。而背闊肌肌瓣血管蒂的管徑粗大，吻合通暢率較高，蒂長恒定，面積可達(dá)18.0 cm×35.0 cm，且薄而不臃腫，組織量豐富，可以覆蓋整個(gè)頭皮[10]。由于肌瓣血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，還適用于感染性缺損的修復(fù)[11]。為防止鈦網(wǎng)外露， 我們強(qiáng)調(diào)肌瓣覆蓋應(yīng)達(dá)到鈦網(wǎng)邊緣外1.0 cm，可使肌肉處于松弛狀態(tài)。

供區(qū)繼發(fā)畸形則是獲取背闊肌肌瓣的并發(fā)癥。采用橫行的順皮紋切口，可以避免傳統(tǒng)的豎直瘢痕，而且血管蒂顯露良好，穿支皮瓣也能得到很好的解剖[12]。術(shù)前,以彩色多普勒定位穿支皮瓣,能使穿支皮瓣盡可能小，并縮短手術(shù)時(shí)間，這樣可使供區(qū)的組織量缺失小,皮膚縫合無張力,術(shù)后無明顯畸形發(fā)生[13]。由于需要解剖小的穿支皮瓣，且耗時(shí)長，所以醫(yī)師應(yīng)具有解剖穿支皮瓣的經(jīng)驗(yàn)。另外，肌肉大量切取后，由于抗凝和血管擴(kuò)張等處理容易出現(xiàn)血腫或血清腫，需要引流1周，這是該術(shù)式的缺點(diǎn)。

本組患者采用背闊肌肌瓣覆蓋鈦網(wǎng)后,既修復(fù)了創(chuàng)面，又不會(huì)顯得臃腫,而網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)既減輕了植入物的重量，又保證了強(qiáng)度，有利于刺激纖維母細(xì)胞增殖，使結(jié)締組織從網(wǎng)眼中長入，將硬腦膜、鈦網(wǎng)和覆蓋其上的肌皮瓣形成“混泥土”結(jié)構(gòu)，錨定而不移位，增強(qiáng)了局部的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，并且術(shù)后早期還有引流作用，可防止移植物下發(fā)生積液。

綜上所述，鈦網(wǎng)輕薄而又有強(qiáng)度，組織相容性好，便于塑形，可以恢復(fù)顱骨外形及強(qiáng)度,保護(hù)腦組織；游離背闊肌肌瓣可以Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，為鈦網(wǎng)提供了良好的組織覆蓋，能減少植入物的外露。二者聯(lián)合應(yīng)用，是修復(fù)巨大頭皮、顱骨缺損較理想的選擇之一。

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Repair of huge scalp and skull defect with latissimus dorsi muscle with small perforator flap and titanium mesh

CHENFu-dong,LILin,WUMin,etal.

(DepartmentofSurgery,DachengHealthCenter,Qichun435300,China)

Objective To investigate the method and effect of Latissimus dorsi muscle with small perforator flap and Titanium mesh in the treatment of scalp and skull defect. Methods During the period of June of 2011 to January of 2013, 7 patients diagnosed with large scalp and skull defect were treated with latissimus dorsi muscle with small perforator flap transfer and titanium mesh. Postoperative outcomes were evaluated. Results All 7 flaps survived with concealed scar in donor site, fast support by titanium mesh fixation and without titanium mesh exposure, rejection and chronic pain. The soft tissue covering the titanium mesh was warm and soft with good texture. Conclusion Titanium mesh was thin and easily reshaped, hard enough to support and compatible to the tissues. Free lartissimus dorsi muscular flap afforded robust blood supply and sufficient tissue to cover the hardware with desirable outcome. Combination of lartissimus dorsi muscle with small perforator flap and Titanium mesh afforded a good choice for large scalp and skull defect.

Scalp and skull defect; Latissimus dorsi muscular flap; Perforator flap; Titanium mesh repair

湖北省自然科學(xué)基金資助(2008CDB190)

435300 湖北 蘄春，株林鎮(zhèn)達(dá)城衛(wèi)生院 外科(陳福東)；松滋市人民醫(yī)院 外科(李 林)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 (整形美容外科：吳 敏,王海平；創(chuàng)傷外科：鄭國壽)

陳福東(1972-)，男，湖北蘄春人，主治醫(yī)師.

王海平，430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：wanghpwanghp@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.014

R651.1;R622

A

1673-7040(2015)01-0037-03

2014-10-11)