丁 亞 向國春 劉光瓊 羅曉玲 李 由 劉 剛

（中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)管理中心，中國 重慶400038）

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門橋梁課，是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科[1]，是為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門必修課。診斷學(xué)的內(nèi)容包括癥狀學(xué)、物理檢查、實驗診斷與輔助檢查等四大部分，教學(xué)實施有理論授課和臨床實踐兩部分,理論教學(xué)包括制定教學(xué)實施計劃、選派教員、備課（包括集體備課）、試講、課堂講授、教考分離等多個環(huán)節(jié)；實踐教學(xué)包括模擬實踐和臨床見習(xí)。近年隨著信息技術(shù)的在教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，顯著提高了教學(xué)效果，在教學(xué)實踐過程中我們完成了信息技術(shù)環(huán)境下多元“學(xué)”與“教”活動中的各環(huán)節(jié)設(shè)計和評價，建立完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系和數(shù)字化評估系統(tǒng)。

1 多元“學(xué)”與“教”活動設(shè)計

1.1 課程教學(xué)

診斷學(xué)課程教學(xué)從培養(yǎng)學(xué)員創(chuàng)新精神和實踐能力，促進(jìn)學(xué)員全面發(fā)展出發(fā)，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了重組、整合、更新、優(yōu)化，建立了以綜合化為特色、系統(tǒng)化教學(xué)為創(chuàng)新點的新型教學(xué)內(nèi)容體系。主要表現(xiàn)在：

1.1.1 診斷學(xué)知識與人文社科教育相結(jié)合

通過綜合性討論課(以病例為基礎(chǔ)、以問題為中心的討論課，教員提供病例資料及臨床問題→學(xué)生圍繞問題查閱文獻(xiàn)→分析并提出結(jié)論→討論→教員總結(jié)講評)、見習(xí)課（圍繞體征見習(xí)、疾病問題組織見習(xí)，既注重學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)知識的運用，又考慮環(huán)境、社會等致病因素，同時重視學(xué)生醫(yī)德、品格的教育），加強診斷學(xué)知識學(xué)習(xí)與人文社科知識的融通，培養(yǎng)學(xué)員思維品質(zhì)和思想品格。

1.1.2 理論與實踐結(jié)合

不僅可以使學(xué)生將理論知識應(yīng)用于實踐，增加對職業(yè)和社會的感性認(rèn)識，而且通過實踐，可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和創(chuàng)新思維的能力。定期組織學(xué)生到病房見習(xí)，開展臨床技能模擬訓(xùn)練，將理論知識充分運用于實踐。

1.1.3 課內(nèi)課外結(jié)合

實施課程教學(xué)后，開展興趣小組活動，擴展醫(yī)學(xué)生知識面，為學(xué)生課外學(xué)習(xí)提供了拓展知識的時間和空間。

1.1.4 理論授課與科研訓(xùn)練結(jié)合

在實踐教學(xué)中通過答疑、鼓勵學(xué)生參加教師的科研活動等舉措，加強學(xué)員創(chuàng)新意識和科研能力的培養(yǎng)。

1.2 網(wǎng)絡(luò)課程

第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床學(xué)院（西南醫(yī)院）網(wǎng)絡(luò)課程的IP地址分為校園網(wǎng)http://192.168.48.54/jys%5Fzdx/和公共網(wǎng)http://web.swhospital.com/jys_zdx/可以進(jìn)入《診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)課程，點擊虛擬教室可以進(jìn)入學(xué)習(xí)，點擊率達(dá)到7萬3千余次[2]。

1.2.1 診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程的特點

1）課程資源豐富

包括相關(guān)的教材、參考教材，形式上分為文本、圖片、動畫、聲音、視頻、WEB教材等（特別是動畫58，聲音51段），容量大達(dá)到43.9G。

2）課程信息配置齊全

虛擬教室教學(xué)內(nèi)容配置有網(wǎng)絡(luò)教材、電子教案、講授教材、電子講稿四個教學(xué)內(nèi)容，配置齊全，配置指數(shù)高，錄入題庫題量大、達(dá)到2252道題，題型全，包括單選擇題、多選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題、問答題、論述題，覆蓋面廣，涉及物理診斷、實驗診斷、器械檢查（心電圖、超聲檢查、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查）等內(nèi)容。

3）教學(xué)適用對象廣泛

本課程從開課至今，經(jīng)過了6年多時間，已應(yīng)用于6個層次（八年制臨床醫(yī)學(xué)本科、五年制臨床醫(yī)學(xué)本科、四年制醫(yī)學(xué)檢驗本科、三年制臨床醫(yī)學(xué)專升本、四年制護(hù)理本科、三年制護(hù)理大專）共19402名學(xué)員瀏覽，8個臨床科室，20多名教員參與，瀏覽次數(shù)達(dá)到75717次。

4）增設(shè)“技能演示”內(nèi)容

在“第二篇 體格檢查”包含有五章十四節(jié)，設(shè)立了擴展模塊“技能演示”——視觸叩聽的基本操作示范錄像。規(guī)范的操作錄像學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生不受場地、時間、帶教老師、學(xué)生人數(shù)的限制，并且可以放大、強化重點、難點。

5）充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，突出學(xué)生主導(dǎo)地位

本課程在《軍隊院校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用系統(tǒng)》的基礎(chǔ)上建設(shè)診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，在以五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生為主的6個層次11個班次的診斷學(xué)同期課堂教學(xué)時，開展同步應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)自主學(xué)習(xí)模式，通過診斷學(xué)虛擬教室中的教學(xué)內(nèi)容、討論交流、答疑、作業(yè)、測驗來組織網(wǎng)上教學(xué)。

1.2.2 網(wǎng)絡(luò)課程設(shè)計的教學(xué)流程

1）要求學(xué)生按照“電子教案”預(yù)習(xí)

為了充分利用網(wǎng)絡(luò)的信息優(yōu)勢，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，“電子教案”都是按照五年制診斷學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和要求制作，讓學(xué)生帶著興趣去了解、熟悉、掌握教學(xué)目的、重點和難點，從而在此過程中了解課程內(nèi)容，為將要進(jìn)行的討論和答疑做好準(zhǔn)備。而試題庫中的網(wǎng)上自測則可以檢驗學(xué)生的預(yù)習(xí)效果。現(xiàn)代遠(yuǎn)程開放教育要求傳統(tǒng)的“教師”要轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?dǎo)師”，傳統(tǒng)的“教學(xué)”要轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?dǎo)學(xué)”，教師應(yīng)該由知識的灌輸者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)能力提高的引導(dǎo)者，網(wǎng)上教學(xué)前事先布置預(yù)習(xí)的內(nèi)容可以較好地實現(xiàn)這一目標(biāo)。

2）課后通過“網(wǎng)絡(luò)教材”、“講授教材”、“電子講稿”及時強化、鞏固所學(xué)內(nèi)容

所有診斷學(xué)課程教學(xué)中的內(nèi)容我們都做成電子版的教材即“網(wǎng)絡(luò)教材”，教員同步授課內(nèi)容錄像做成“講授教材”，多媒體課件做成網(wǎng)頁版的“電子講稿”，在網(wǎng)上學(xué)生都可獲得。學(xué)生可以根據(jù)自己的實際情況有選擇地進(jìn)行學(xué)習(xí)，這樣可以節(jié)省出大量的時間加強對重點和難點的學(xué)習(xí)。而網(wǎng)頁版的電子講稿可以使學(xué)生隨時查看課堂上的幻燈片補充筆記，講授教材可以讓學(xué)生反復(fù)多次重復(fù)播放教員講授的同一內(nèi)容真正聽清、聽懂不理解的內(nèi)容，同時通過超級鏈接可以迅速查找或復(fù)習(xí)以前的知識，這樣有利于學(xué)生系統(tǒng)地掌握知識。

3）定期網(wǎng)上討論、答疑

學(xué)生在每一章節(jié)的學(xué)習(xí)結(jié)束后，通過網(wǎng)上提問及時地反饋給教師，在討論交流（BBS論壇）進(jìn)行討論和答疑。在這里，對于學(xué)生在預(yù)習(xí)中遇見的難題，教師可以予以即時解答并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行更深層次的思考，學(xué)生們也可自由地交流相互間學(xué)習(xí)的心得。這樣大大地增強了師生之間的交流和溝通，從而更有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。

4）提供及時的作業(yè)和測試

網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中有每次課后的作業(yè)、還有試題庫來考核學(xué)生的掌握程度，我們根據(jù)課堂內(nèi)容設(shè)計了8次階段網(wǎng)上測試，內(nèi)容以課程標(biāo)準(zhǔn)為主，題型以選擇題為主，有單選、多選題。網(wǎng)上測試成績我們算作平時成績，占課終考試成績5%。從而督促學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)，強化必須掌握的知識內(nèi)容。

1.2.3 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)總體效果

診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程在以五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生為主的6個層次11個班次的診斷學(xué)同期課堂教學(xué)時同步應(yīng)用，在網(wǎng)上發(fā)布作業(yè)61份、開展網(wǎng)上答疑203個、討論主題161、帖子總數(shù)485個、組織考試198次、批閱作業(yè)13046次、批閱試卷7892份。19402名學(xué)員瀏覽，8個臨床科室，20多名教員參與，瀏覽次數(shù)達(dá)到75717次。

學(xué)員反饋：提高了學(xué)習(xí)的積極性，創(chuàng)造了立體的學(xué)習(xí)空間；

教員反饋：使用該系統(tǒng)教學(xué)可以節(jié)省約1/3的備課時間，同時授課內(nèi)容的信息量增加近40%，有效地緩解了課時數(shù)減少與學(xué)科信息量不斷增加的矛盾。

1.3 課堂教學(xué)數(shù)字化評估系統(tǒng)

依托臨床醫(yī)學(xué)試題庫，從臨床醫(yī)學(xué)2002級五年制本科開始，教研室使用“課堂教學(xué)數(shù)字化評估系統(tǒng)”對《診斷學(xué)》各系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容實施課后考試與測評，這對課堂教學(xué)質(zhì)量的提高和及時把握學(xué)員對知識的掌握程度起到了積極作用。

2008級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科1班共安排8次課后測評，考試均采用客觀選擇題型（40～100題/次），考試采用網(wǎng)絡(luò)在線形式完成，成績占本課程考核成績的10%。學(xué)員各系統(tǒng)的課后考試成績可初步評價學(xué)員對各系統(tǒng)疾病知識的掌握程度，同時也是對教員授課質(zhì)量評價的客觀指標(biāo)之一[3]。

2 課程考核

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行教考分離，注重學(xué)員知識運用能力和綜合素質(zhì)的考核

學(xué)員成績由課后測評（10%）、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)（5%）、見習(xí)日志（5%）、見習(xí)病歷（10%）、操作考試（10%）、課終理論考試（60%）組成，盡可能全面反映學(xué)員掌握知識的程度。

2.1.1 平時成績

約占考核成績的30%。由課后測評（10%）、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)（5%）、見習(xí)日志（5%）、見習(xí)病歷（10%）組成。

2.1.2 操作成績

約占考核成績的10%。采用多站技能考試（重點考查學(xué)員體格檢查手法及對常見實驗室檢查、心電圖圖譜、影像圖譜的認(rèn)知能力）形式完成，重點考查學(xué)員知識運用能力。

2.1.3 課終理論考試

約占考核成績的60%。

2.2 考試質(zhì)量分析結(jié)果

以了解、熟悉、掌握和綜合應(yīng)用四個目標(biāo)層次，按10:30:50:10的比例進(jìn)行命題。客觀題占60%、主觀題占40%。試題全面覆蓋了教學(xué)內(nèi)容（緒論、問診、癥狀學(xué)等、體格檢查、器械檢查、實驗診斷等），既保證“三基”要求占60%，又使綜合應(yīng)用達(dá)10%；選擇題、填空題、名詞解釋、問答及分析題四種題型分值比為60：10：10：20,題型結(jié)構(gòu)合理，比例恰當(dāng)。課堂講授的重點內(nèi)容占知識點的50%以上，臨床應(yīng)用題約占30%（含選擇題），難點內(nèi)容和新進(jìn)展的試題約占10%。從學(xué)生考試的現(xiàn)場完成情況以及考后師生的反饋意見來看，試卷題目的總體數(shù)量與設(shè)制的考試時間適宜，難度、靈活性較高的題型比例較高，具有一定數(shù)量的超綱題。試題具有代表性和典型性，且密切結(jié)合臨床工作。

本次共有194名學(xué)員參加考試，符合統(tǒng)計學(xué)分析的樣本量。從考試結(jié)果的統(tǒng)計直方圖分析及標(biāo)準(zhǔn)差來看，考試能夠靈敏地區(qū)分各考生學(xué)習(xí)效果的差異，平均難易度在合理區(qū)間的中值附近。從正態(tài)分布曲線來看，試卷具有較高的信度、效度和科學(xué)性。

194名學(xué)員考試成績分布情況如下：

本次考試90分以上成績有47名學(xué)員，說明學(xué)員對知識點掌握較好，臨床綜合分析能力較強；也說明在信息技術(shù)條件下課程教學(xué)中融入了多元“學(xué)”與“教”方式對提高教學(xué)效果有較為明顯的促進(jìn)作用。

3 教學(xué)反思

如何促進(jìn)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)意識，是整個教學(xué)過程中需要思考和解決的問題；

急需加強對教員課堂教學(xué)設(shè)計，特別是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)設(shè)計的培訓(xùn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)平臺，開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用實踐性研究，提高教師網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能力；

在教學(xué)組織管理中，應(yīng)貫徹以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)思想，充分激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)和創(chuàng)新學(xué)習(xí)的積極性；培養(yǎng)學(xué)員創(chuàng)新精神、創(chuàng)新潛力和分析問題、解決問題的臨床思維能力。

［1］黃英,劉國祥,楊和平,等.在診斷學(xué)教學(xué)中重視醫(yī)學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(1):257-259.

［2］劉光瓊,李由,羅曉玲,等.在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下臨床醫(yī)學(xué)本科生診斷學(xué)自主學(xué)習(xí)的實踐[J].中國醫(yī)藥指南,2010:8(18):168-171.

［3］丁亞,向國春,劉光瓊,等.信息化條件下《診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)課程的建設(shè)與實踐探索[J].醫(yī)學(xué)信息,2013:7(26):5-6.