孔令鎖 楊 玥 王 賞 劉肇芳 陳蘭仁

安徽省腫瘤醫(yī)院麻醉科，安徽合肥230031

全麻術(shù)后患者保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU），使用輔助或控制通氣模式維持患者呼吸，既可以加速手術(shù)的周轉(zhuǎn)，又可以保證患者的安全平穩(wěn)蘇醒恢復(fù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者以重癥監(jiān)護(hù)室脫機(jī)研究居多[1-6]，關(guān)于全麻患者術(shù)后呼吸功能的影響鮮有報(bào)道。間歇同步指令性通氣（SIMV）是PACU內(nèi)較為常用和成熟的輔助通氣模式，但SIMV存在對(duì)有自主呼吸的患者會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，不利于自主呼吸的恢復(fù)的缺點(diǎn)，最近探索使用壓力支持通氣（PSV）模式。本課題擬對(duì)我院麻醉恢復(fù)室內(nèi)這兩種不同呼吸模式的比較，探討更有利于患者康復(fù)的麻醉治療方法。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)、麻醉、拔管時(shí)間比較（± s）

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)、麻醉、拔管時(shí)間比較（± s）

注：與S組比較，at=-7.0948，P=0.0093＜0.05

組別 n 男/女 年齡（歲） 體重（kg） ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ） 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min）P組 30 18/12 42±12 59±9 21/9 180±18 202±14 22±2 S組 30 21/9 45±14 65±7 19/11 195±15 209±12 24±3a

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR以及呼吸模式參數(shù)的比較（± s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR以及呼吸模式參數(shù)的比較（± s）

注：與T0時(shí)比較，aP＜0.05；與P組比較，t1=-8.5804，t2=-8.5610，t3=-10.0635，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 SBP（mm Hg） P組 104.26±12.62 107.52±13.18 113.56±13.81 121.06±15.67 S組 105.47±13.73 105.66±14.15 120.23±12.36 123.25±14.39 DBP（mm Hg） P組 68.56±8.44 70.26±9.17 72.66±10.57 80.17±12.38 S組 69.25±7.85 72.18±11.56 75.64±9.78 83.26±13.25 HR（次/min） P組 70.73±8.28 73.16±7.94 74.56±9.42 81.76±8.92 S組 69.45±9.35 74.51±8.26 78.16±8.35 85.37±9.44 TV（mL） P組 456.23±35.49 476.45±46.13 486.63±42.79 516.14±64.76 S組 459.06±29.64 485.34±52.31 482.65±56.63 501.72±60.34 MV（L/min） P組 4.62±0.05 5.23±0.06 7.03±0.04 8.58±0.02 S組 4.83±0.07 6.46±0.08 8.32±0.08 9.89±0.07 PIP（mm Hg） P組 17.24±2.25 20.31±2.68 22.16±2.53 22.04±2.37 S組 18.06±2.56 21.05±2.86ab 27.23±2.03ab 28.78±2.8ab

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)期動(dòng)脈血?dú)獾谋容^（± s）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)期動(dòng)脈血?dú)獾谋容^（± s）

時(shí)間點(diǎn) 呼吸模式 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） BE（mmol/L） pH手術(shù)結(jié)束前 P組 243.16±8.23 36.12±6.46 1.21±2.39 7.41±0.05 S組 239.24±8.64 38.14±6.91 0.98±2.76 7.39±0.07拔管前 P組 256.24±14.53 38.13±7.21 1.32±3.48 7.42±0.08 S組 263.4±18.61 37.42±6.92 1.18±3.62 7.39±0.06離開PACU前 P組 89.32±14.41 39.65±7.13 0.92±2.56 7.42±0.06 S組 84.86±15.24 41.25±8.14 1.22±2.43 7.38±0.09

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，選擇2014年3月～6月在我院住院行擇期全麻手術(shù)患者，ASA I～I(xiàn)I級(jí)全麻后需要在PACU呼吸治療的患者60例，其中男38例，女22例，年齡20～60歲。排除高血壓病、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重器官功能障礙以及困難氣道的患者。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)結(jié)束前20min時(shí)停用肌松藥順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚，H20090202），手術(shù)結(jié)束時(shí)停用維持藥丙泊酚（四川國(guó)瑞，H20030115）和瑞芬太尼（宜昌人福，H20030197）。手術(shù)結(jié)束時(shí)不予肌松藥拮抗，保留氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室（PACU），連接呼吸機(jī)行機(jī)械輔助或控制呼吸。采用完全隨機(jī)分組將患者分配到SIMV模式治療組（S組）和PSV模式治療組（P組），每組各30例。分別于PACU輔助通氣初始（T0）、5min（T1）、10min（T2）、15min（T3），四個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別記錄患者呼吸機(jī)參數(shù)（自主分鐘通氣量、輔助通氣量、潮氣量、自主呼吸頻率和氣道壓）、SpO2、心率和血壓；分別于入PACU時(shí)、拔出氣管導(dǎo)管前和出PACU前，采動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。觀察機(jī)械通氣時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、自主通氣量、自主呼吸頻率、血壓、心率和SpO2以及血?dú)夥治觥?/p>

1.3 呼吸機(jī)通氣治療

實(shí)驗(yàn)均選用monnal T75呼吸機(jī)，SIMV組：潮氣量為8mL/kg，SIMV頻率12次/min，吸氣時(shí)間1.5s，吸氣觸發(fā)流量3L/min；PSV組：支持壓力15cm H2O，最小呼吸頻率12次/min，吸氣時(shí)間1.5s，吸氣觸發(fā)流量3L/min，吸入氧分?jǐn)?shù)為50%。

1.4 停呼吸機(jī)指征

自主通氣量、自主呼吸頻率、血壓、心率和SpO2等各指標(biāo)正常。

1.5 拔管指征

患者神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、肌力恢復(fù)、咳嗽反射增強(qiáng)以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)以（）表示，應(yīng)用 SPSS11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用Studentt檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料、手術(shù)和麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與S組比較，P組的拔管時(shí)間顯著縮短（P＜0.05）。見表1。兩組患者心率和血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；呼吸頻率、潮氣量以及分鐘通氣量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。兩組T0時(shí)氣道峰壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S組氣道峰壓隨時(shí)間推移呈上升趨勢(shì)，與P組比較，在T1、T2、T3監(jiān)測(cè)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者的血?dú)夥治霰容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

麻醉手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)麻醉藥，肌松藥及神經(jīng)阻滯藥的殘留作用尚未消失，機(jī)體保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，易發(fā)生呼吸道和心血管意外的并發(fā)癥。麻醉恢復(fù)室的作用是確?；颊呗樽砘謴?fù)期的安全，將蘇醒期的并發(fā)癥控制在最低限度內(nèi)，從而大大提高患者返回病房的安全性[7]，所以合理運(yùn)用呼吸機(jī)模式對(duì)于全麻患者蘇醒過程是一個(gè)重要的問題。目前呼吸機(jī)使用的模式基本上為容量控制或壓力支持為主，模式多種多樣，但以同步間歇指令通氣和（或）壓力支持通氣為最常用。本研究在麻醉恢復(fù)室的兩組患者均順利撤機(jī)拔管，沒有麻醉意外和并發(fā)癥的發(fā)生。

同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），此模式是指通氣機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)（呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等）給予患者指令通氣，在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸，便協(xié)助患者完成自主呼吸；如觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸，則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予間隙正壓通氣，減少了氣壓性創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。需要注意的是，通氣機(jī)設(shè)定的SIMV頻率不能過低或過高，過低則易出現(xiàn)呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機(jī)臨界狀態(tài)；而SIMV頻率過高，有自主呼吸的患者會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，不利于自主呼吸的恢復(fù)。

壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣[9]。PSV可作為撤離呼吸機(jī)的一種手段，患者呼吸作工減少，自覺舒服，利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)，對(duì)于有人機(jī)對(duì)抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。由于PSV允許自主呼吸，從而使患者更舒適，減少人機(jī)對(duì)抗，提高組織氧供和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡。研究發(fā)現(xiàn)，PSV模式可以增加麻醉后患者的肺換氣[10-12]，該模式下脫機(jī)后肺動(dòng)脈壓力和血流動(dòng)力學(xué)與脫機(jī)前更接近[13]，同時(shí)也縮短患者在PACU停留的時(shí)間[14]。這與我們實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示PSV模式下拔管時(shí)間縮短和吸氣值峰壓降低是一致的。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者一般資料、手術(shù)和麻醉時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差異。與S組比較，P組的拔管時(shí)間顯著縮短，在T1、T2、T3監(jiān)測(cè)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見S組吸氣值峰壓隨時(shí)間推移呈上升趨勢(shì)；兩組患者的血?dú)夥治霰容^沒有明顯差異。

綜上所述，兩種通氣模式均可應(yīng)用于PACU患者的蘇醒管理，對(duì)血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)均無(wú)影響，但PSV機(jī)械通氣模式能顯著降低患者氣道峰壓，縮短拔管時(shí)間，在恢復(fù)室蘇醒過程中更為平穩(wěn)。

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