張立明

天津市武清區(qū)中醫(yī)院外一科 天津 301700

急性結(jié)石性膽囊炎多由結(jié)石堵塞膽囊管，膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染所致。2012 -01—2014 -08 間，我們對(duì)100例急性結(jié)石性膽囊炎患者分別應(yīng)用開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療，分析并比較2 種方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例患者，男46例，女54例;年齡28～70歲，平均45.68歲。發(fā)病時(shí)間5 h～3 d。臨床癥狀:均出現(xiàn)不同程度的右上腹疼痛、反跳痛、肌緊張、發(fā)熱、惡心嘔吐、白細(xì)胞上升。B 超檢查均提示膽囊腫大、壁增厚。結(jié)石直徑(2.3 ±0.1)cm。發(fā)作時(shí)間6～72 h。

1.2 治療方法 觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。全麻下，取頭高腳低并左側(cè)臥位。采用三孔法或四孔法，建立人工氣腹，氣腹控制在12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa )。置入腹腔鏡后先探查，明確有無(wú)其他病變，并評(píng)估膽囊炎癥程度及Calot 三角粘連情況，初步判斷LC 的可行性。Calot 三角致密粘連2例果斷中轉(zhuǎn)開腹。分離膽囊與周圍粘連，當(dāng)膽囊張力大抓持困難，應(yīng)用吸引器行膽囊減壓。若膽囊管(頸)結(jié)石嵌頓，可用分離鉗將結(jié)石推擠入膽囊腔內(nèi)，或切開膽囊管(頸)取出結(jié)石。顯露膽囊前后三角，靠近膽囊頸向下交替使用分離鉗，吸引器鈍性解剖膽囊前后三角，解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈。明確三管關(guān)系后，夾閉切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管。沿膽囊管向上鈍性分離膽囊直至肝床，再用電凝鉤分離膽囊床，盡量緊貼膽囊分離避免損傷肝臟。如遇膽囊與肝臟致密粘連，可保留部分膽囊壁，殘留部分膽囊壁黏膜電灼破壞。術(shù)后右肝下常規(guī)放置引流。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴恢復(fù)時(shí)間以及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理、分析，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較 觀察組中除2例Calot 三角致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，余均順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后腸鳴恢復(fù)時(shí)間(h)觀察組46 ±3.1 67 ±3.2 7 ±2.7 24 ±2.1 13 ±6.3對(duì)照組74 ±5.5 92 ±8.7 11 ±3.4 50 ±1.7 22 ±9.1

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎雖操作直觀，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)［1］。LC 以冷光源提供照明，通過腹腔鏡鏡頭對(duì)腹腔進(jìn)行探查，可在監(jiān)視器上清晰觀察到腹腔解剖結(jié)構(gòu)和病變程度。但急性結(jié)石性膽囊炎因膽囊及其周圍組織水腫粘連較重，解剖層次辨認(rèn)困難，實(shí)施LC 存在一定難度，早期曾列入LC 禁忌證之一［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎已在臨床普及應(yīng)用。特別是對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)病的72 h 之內(nèi)，炎性水腫粘連程度尚未發(fā)展到較嚴(yán)重階段，能清楚辨別膽囊壁層次，鏡下分離粘連操作相對(duì)容易［3］，亦可行LC 治療。但術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確、耐心實(shí)施解剖分離等操作，熟練掌握對(duì)膽囊張力高患者解剖膽囊三角、分離粘連等腹腔鏡操作技術(shù)。若遇到膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連、無(wú)法在腔鏡下對(duì)膽囊三角進(jìn)行進(jìn)行有效解剖，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。此外對(duì)膽囊三角和膽囊壁出現(xiàn)“胼胝樣”粘連或手術(shù)條件限制患者，或手術(shù)過程中發(fā)生發(fā)生副損傷及難以有效控制的出血，或病程＞72 h、膽囊壁與周圍組織黏連、膽囊壁水腫等情況嚴(yán)重、膽囊壁增厚的患者，不可勉強(qiáng)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)［4］，以最大限度保證患者安全。

［1］柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3):260 -263.

［2］周振華，蘇國(guó)強(qiáng)，張保峰. 開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的比較［J］. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，19(4):301 -302.

［3］劉海亮，李帥軍. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床探討［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(5):30 -31.

［4］慕海峰，彭靖，燕占甫，等. 腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎70例臨床分析［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(26):82 -83.