曹連中

河南民權(quán)縣中醫(yī)院普外科 民權(quán) 476000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)癥多為出血、膽管損傷、膽漏等。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可影響患者預(yù)后。由此應(yīng)明確其高危因素，予以積極預(yù)防及治療。2012 -06—2014 -09，我院共行LC 293例，發(fā)生并發(fā)癥32例，現(xiàn)將其危險(xiǎn)因素及防治措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)本組293例患者。其中男149例，女144例;年齡23～84歲，平均60.06歲。疾病類型:膽囊結(jié)石273例，膽囊息肉18例，非結(jié)石性膽囊炎2例。合并癥:高血壓64例，糖尿病68例，心腦血管16例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，以臍下緣為基點(diǎn)，作一長約1 cm縱行切口，構(gòu)建氣腹，維持CO2 壓14 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。在腹腔鏡引導(dǎo)下，于患者右上側(cè)作10 mm Trocar穿刺孔。劍突下方5 cm 左右處為觀察點(diǎn)，于偏右處經(jīng)右腋前線肋下緣及右鎖骨中線肋下緣分別作0.5 cm、1 cm 切口，套管刺入后置入相關(guān)器械，并采用抓鉗將膽囊底部沿著頭部位進(jìn)行牽拉。另一抓鉗誘導(dǎo)膽囊頸朝著右下方位牽拉。顯露Calot 三角，應(yīng)用電鉤或分離鉗行后三角解剖，再經(jīng)前三角行膽囊管及膽囊動(dòng)脈解剖，用肽夾夾閉后，剪斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。逆行或順行將膽囊自膽囊床處剝離，自臍孔下或劍突下戳孔將裝有膽囊標(biāo)本袋取出，術(shù)后行常規(guī)放置引流2～3 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對293例年齡、血漿白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、是否應(yīng)用生長抑素等進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s ±s)表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況 所有患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及死亡病例。手術(shù)時(shí)間(39.56 ± 5.47)min。住院時(shí)間(7.56 ±1.73)d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥32例(10.92%)，其中膽管損傷19例，膽漏4例，感染6例，出血1例，腸梗阻或內(nèi)臟損傷及戳孔疝2例。

2.2 膽管損傷危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 膽管損傷與總膽紅素水平、血漿白蛋白水平具有相關(guān)性(P ＜0.05)。與谷丙氨酶水平、年齡、是否使用生長抑素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)(P ＞0.05)，見表1。

表1 膽管損傷危險(xiǎn)因素分析［例數(shù)(%)］

3 討論

LC 并發(fā)癥多為膽管損傷(撕裂、橫斷、電灼燒、夾閉等)，為中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的誘［1］。本組19例膽管損傷，發(fā)生率較高。因此醫(yī)師須不斷提高自身技能，掌握腹腔鏡下肝門三角區(qū)解剖的技巧，熟悉其可能存在的變異。術(shù)前行常規(guī)置入胃管，預(yù)防胃充盈，使Calot 三角充分暴露。對于旦膽囊腫大者，可先減壓。萎縮粘連時(shí)，可采取順逆結(jié)合分離處理。術(shù)中一旦解剖不清楚，或難以辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。單洞損傷及單純膽管撕裂傷者，修補(bǔ)后須留置T 管。膽管橫斷傷者可行膽管端端吻合、T 管引流。膽管缺損者可行Roux -en -Y 膽腸吻合術(shù)。及時(shí)中轉(zhuǎn)，可提高修復(fù)效果［2-4］。此外，本組膽管損傷與患者的血漿白蛋白及總膽紅素水平具有相關(guān)性，表明膽管損傷的發(fā)生與患者自身特征密切相關(guān)［5］。故對于術(shù)前貧血及膽紅素水平異常者應(yīng)積極處理，減少膽管損傷幾率。

LC 膽漏多與膽囊床細(xì)小膽管滲漏及迷走膽管、膽囊管、膽總管、肝總管、左右肝管損傷及鈦夾松動(dòng)(或脫落)等因素相關(guān)［6-7］。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)損傷性膽漏，須及時(shí)處理，常規(guī)放置腹腔引流管，可有效預(yù)防早期腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等腹膜炎體征，確保膽管得到及時(shí)修復(fù)［8］。

［1］夏永紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［J］.中國普通外科雜志，2012，21(8):1 010 -1 012.

［2］柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3):260 -263.

［3］胡三元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及處理［J］.腹部外科，2014，27(3):153 -156.

［4］楊亞青，奚曦，黃遠(yuǎn)林，等. 不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響［J］. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(8):41 -43.

［5］蔣奕，劉正權(quán)，荀祥翰，等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(4):367 -368.

［6］席鵬武，黃初東，楊榮華，等. 經(jīng)臍單通道常規(guī)器械腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，23(19):2 502 -2 503.

［7］張春菊，劉源，王勇，等. 腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)與內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較［J］.中華普通外科雜志，2011，26(9):736 -738.

［8］李忠山，孔勝兵，陳德忠，等. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)的相關(guān)因素評估［J］. 肝膽外科雜志，2011，19(5):364 -366.