文致來 覃小軍

廣西鹿寨縣中醫(yī)醫(yī)院 鹿寨 545600

上消化道穿孔是常見的急腹癥之一，多有上消化道潰瘍病史。起病急、變化快。以急診手術(shù)為主要治療方法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)損傷大，患者術(shù)后恢復慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，其在臨床應用日益廣泛。2012 -06—2014 -05 間，我院應用腹腔鏡手術(shù)治療32例上消化道穿孔，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例患者中男38例，女26例;年齡20～60 歲，平均37.42 歲。主要癥狀為突發(fā)腹痛，既往有明確潰瘍病病史50例，非甾體類、激素藥物服用病史者6例，無相關病史8例。腹部立位平片示膈下游離氣體52例。穿孔部位:十二指腸球部穿孔28例，胃竇部前壁穿孔19例，胃小彎側(cè)穿孔18例。穿孔直徑5～10 mm?；颊呔鶡o嚴重心、肺疾病及出凝血時間異常等手術(shù)及腹腔鏡禁忌證。隨機分為觀察組和對照組2 組，每組32例。2 組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組:術(shù)前胃腸減壓，留置尿管。氣管插管全身麻醉，建立氣腹，臍下作10 mm Trocar 置入腹腔鏡探查明確穿孔部位。與平臍于左右側(cè)鎖骨中線分別置入10 mm、5 mm Trocar，吸凈穿孔及周圍部位滲液。取穿孔處組織行病理檢查明確穿孔性質(zhì)。排除惡性病變后行腹腔鏡穿孔修補術(shù)。在腹腔鏡引導下應用2 -0 可吸收縫合線對穿孔實施縱向縫合關閉，將肝圓韌帶或大網(wǎng)膜覆蓋固定其上。反復沖洗腹腔后，放置腹腔引流。對照組:實施傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)。2 組術(shù)后均給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等治療，3個月后復查。

1.3 觀察指標 觀察2 組手術(shù)時間，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、下床活動時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)治療情況比較 2 組患者均成功完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標顯著優(yōu)于對照組，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。2 組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。3個月復查，均無復發(fā)病例。

2.2 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)6例(18.75.13%)并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)1例(3.13%)并發(fā)癥，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組治療情況比較

表2 2 組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況

3 討論

因單純修補術(shù)后潰瘍復發(fā)率高而多主張行胃大部切除術(shù)［1］。但胃大部切除術(shù)手術(shù)相對復雜，術(shù)后存在一些嚴重并發(fā)癥如吻合口瘺、消化吸收功能障礙、貧血、反流性食管炎等，影響患者順利康復。而且要求患者一般情況可、穿孔時間短、腹腔污染輕。故大多主張下穿孔修補術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，可直接觀察病變部位，協(xié)助臨床診斷，又可徹底沖洗腹腔，對腹腔干擾小，術(shù)中出血量少，有利于患者術(shù)后恢復［2］。即使內(nèi)鏡下顯示為不宜實施手術(shù)，也可指導選擇開腹手術(shù)切口位置，避免大切口或切口選擇錯誤［3］，適應證較為廣泛。由于鏡下無法直接接觸腹腔內(nèi)臟器，在判斷潰瘍穿孔病病理性質(zhì)上有較大局限性。對較小的潰瘍穿孔定位困難或難以辨認患者，可于胃或十二指腸球部膿苔較多處仔細探尋，將膿苔輕輕刮開，可發(fā)現(xiàn)穿孔部位也可用吸引器按壓胃體觀察是否有氣體或消化液溢出。如注入氣體后小網(wǎng)膜囊內(nèi)充氣或有氣體從溫氏孔溢出，則應考慮胃后壁穿孔可能，須及時實施中轉(zhuǎn)開腹。此外，實施腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生需熟練掌握腹腔鏡下縫合打結(jié)等操作技巧［4］。術(shù)后必須結(jié)合幽門螺桿菌的檢測結(jié)果制定合理的根治幽門螺桿菌的內(nèi)科治療方案，才能有效的治愈胃十二指腸潰瘍并防止復發(fā)［5］。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:355.

［2］劉新亮. 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行修補術(shù)治療上消化道穿孔的臨床研究［J］中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(13):41 -42.

［3］袁軍. 腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術(shù)臨床療效觀察［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(11):59 -60.

［4］姜永明，吳自忠，許澤峰.腹腔鏡治療胃十二直腸潰瘍穿孔的應用體會［J］.江西醫(yī)藥，2008，43(11):1 170 -1 171.

［5］陳道達，王國斌，盧曉明.重視消化性潰瘍病因和治療的變化［J］.中國普通外科雜志，2003，12(7):481 -482.