韓秋云

河南襄城縣人民醫(yī)院超聲科 襄城 461700

闌尾炎是普外科常見疾病，早期診斷并實施手術(shù)對患者預(yù)后影響重大。2010 -05—2014 -02 間，我們對892例擬診闌尾炎患者應(yīng)用陰道探頭經(jīng)腹壁進行檢查，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組892例患者中男516例、女376例;年齡13～68 歲，平均41.268 歲。臨床均擬診闌尾炎。

1.2 儀器與方法 所用儀器為GE -VOLUSON730，PHILIPS -HD9M，探頭頻率為5～9 MHz、4～8 MHz。排空膀胱，使用陰道探頭直接放在右下腹，運用盲腸追蹤法，首先在右中腹找到升結(jié)腸，然后沿升結(jié)腸向下追蹤，當看到結(jié)腸由粗變細至消失時即為回盲部。在盲腸、腹壁與髂腰肌及髂血管形成的三角區(qū)內(nèi)反復(fù)連續(xù)掃查，以回盲部作為解剖標志指示盲腸，于盲腸末端尋找闌尾起始點。闌尾體部多于回腸回腸后方平行走形。適當加壓尋找闌尾。一般以麥氏點為重點檢查部位，若未發(fā)現(xiàn)腫大闌尾可向周圍擴大檢查范圍，向右向下掃查為主，向下掃查至右髂窩內(nèi)，向外掃查可達右腋前線，以壓痛最明顯處仔細觀察。發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾后測量其最大前后徑及可視長度，闌尾壁的厚度，腔內(nèi)無回聲的前后徑，合并糞石時測量其直徑。當形成闌尾包塊時闌尾與周圍粘連分界不清，此時測量炎性包塊的大小。同時注意右下腹腸間隙有無積液及其透聲情況，周圍有無腫大淋巴結(jié)回聲等，綜合分析作出診斷。

2 結(jié)果

本組892 患者其中單純性闌尾炎328例，化膿性闌尾炎477例(其中化膿性闌尾炎并糞石106例)，87例闌尾炎性包塊。其中875例闌尾炎術(shù)前用陰道探頭經(jīng)腹壁檢查診斷闌尾炎并在術(shù)中得到證實。余17例術(shù)前未診斷經(jīng)術(shù)中證實確診。其中漏診12例，誤診5例，漏診及誤診原因可能為開展該項工作初期經(jīng)驗不足，闌尾與周圍組織粘連明顯移位而檢查僅限于闌尾區(qū)造成。

3 討論

急性闌尾炎是常見的急腹癥之一，主要由闌尾管腔阻塞和細菌入侵所致。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴嘔吐、發(fā)熱。實驗室檢查白細胞總數(shù)及中性分類升高等。正常成人闌尾外形呈蚯蚓狀，長5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm［1］。由于受腸道氣體干擾正常闌尾顯示比較困難。闌尾炎時闌尾腫大及內(nèi)部回聲及周圍組織發(fā)生改變，闌尾的超聲顯示率明顯增高，超聲診斷急性闌尾炎的標準為闌尾直徑＞6 mm，縱切面闌尾增粗呈臘腸樣回聲，橫切面呈小的靶環(huán)征、小“圓圈狀”征［2］。

闌尾炎時闌尾多位于盆腔右髂窩部，位置深在。由于受腸道氣體干擾及肥胖因素的影響，腹部探頭很難發(fā)現(xiàn)正常及發(fā)炎的闌尾回聲。尋找以回盲部作為解剖標志指示盲腸，于盲腸末端尋找闌尾起始點，闌尾體部多于回腸回腸后方平行走形［3］。以往報道的闌尾炎診斷多用小器官淺表探頭。普通小器官探頭對于腹壁較薄者效果比較滿意，但對肥胖和脹氣明顯的患者檢查起來比較困難。陰道探頭經(jīng)腹壁檢查用于闌尾的診斷有其明顯的優(yōu)勢，探頭體積較小，與腹壁接觸面積小，操作靈巧，與普通小器官探頭相比更便于加壓檢查。特別是對于過度肥胖的患者，陰道探頭與皮膚接觸面積小，加壓探查要比腹部探頭及小器官探頭加壓檢查方便快捷，便于深壓腹部排開腸管氣體，使圖像顯示更加清晰。且陰道探頭頻率較高，高頻超聲因其分辨率高，更能清晰顯示闌尾病變的程度，如體積的大小，壁水腫的程度、有無穿孔，腔內(nèi)有無積液，周圍腸間隙有無積液，腫大淋巴結(jié)的數(shù)目，與周圍臟器的關(guān)系，是否形成闌尾炎性包塊。單純性闌尾炎(圖1)表現(xiàn)為闌尾壁水腫，腔內(nèi)未見積液。化膿性闌尾炎(圖2)腔內(nèi)表現(xiàn)為無回聲反射。形成闌尾炎性包塊時(圖3)，闌尾邊界不清，右下腹可見不規(guī)則的低回聲包塊。陰道探頭可清晰顯示病變程度，為手術(shù)方式選擇提供可靠依據(jù)。單純性闌尾炎時可選擇保守或腹腔鏡手術(shù)，化膿性闌尾炎時可選擇開腹手術(shù)治療，當形成闌尾炎性包塊時，選擇保守治療并3個月后可再行手術(shù)治療。

我們最初開展該項工作時，對臨床擬診闌尾炎申請超聲檢查者，我們采用腹部探頭、淺表探頭及陰道探頭相結(jié)合觀察的方法，對比觀察病變闌尾的顯示率。對單純型及輕度化膿型闌尾炎，闌尾體積增大不嚴重者，腹部探頭顯示率極差。淺表探頭顯示率明顯高于腹部探頭，但對于腹部較厚的肥胖患者顯示率明顯降低。改用陰道探頭經(jīng)腹加壓探查時，闌尾顯示率明顯提高。說明應(yīng)用陰超探頭經(jīng)腹壁檢查闌尾炎較腹部探頭及淺表探頭檢查更有優(yōu)勢。我們體會探查闌尾時不能局限于麥氏點區(qū)，應(yīng)擴大掃除范圍，包括整個右下腹，髂窩及側(cè)腰部。因為當闌尾發(fā)炎時，闌尾壁全層受累，水腫充血及發(fā)生壞死，滲出物增多、穿孔，周圍網(wǎng)膜包裹，淋巴結(jié)腫大［4］，闌尾常與周圍網(wǎng)膜、腸管等發(fā)生不同程度的粘連，特別是粘連較重者，位置往往發(fā)生明顯移位，于正常闌尾區(qū)往往不能探查到闌尾回聲，需要擴大掃除范圍仔細尋找。當發(fā)現(xiàn)中心為無回聲的“靶環(huán)征”樣結(jié)果時，旋轉(zhuǎn)探頭90°，可清晰顯示闌尾的長軸切面呈“臘腸樣”改變。當闌尾體積過度增大、迂曲時，有時只可顯示闌尾的一部分，而不能顯示闌尾的全貌，需要順著腫大的闌尾追蹤掃除到闌尾的根部及盲端。當探頭置于腫大闌尾部位時，適度振動加壓探頭病人常表現(xiàn)疼痛難忍，此為探頭振動加壓陽性，可提高診斷的準確性。CDFI 可顯示炎癥改變的闌尾血流信號增加，有助于闌尾炎的診斷。漏診原因分析:(1)開始此項工作經(jīng)驗不足，探查往往僅限于闌尾區(qū)，闌尾炎時粘連發(fā)生移位時沒有及時擴大掃描范圍。(2)部分患者臨床高度懷疑闌尾炎第1天檢查時闌尾區(qū)未發(fā)現(xiàn)病變，第2天臨床再次申請檢查，我們在右髂窩內(nèi)及右側(cè)腰部發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾，從而明確診斷，積累經(jīng)驗。有2例輸卵管積膿誤診為闌尾炎，誤診原因分析:(1)未詳細詢問病史。(2)僅僅發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)無回聲誤認為是闌尾腔內(nèi)積膿，未仔細觀察壁改變征象。闌尾炎時，壁明顯水腫呈雙邊影，而輸卵管積膿時輸卵管壁一般不會出現(xiàn)水腫，且輸卵管多迂曲形態(tài)不規(guī)則。因此應(yīng)用陰超探頭對于女性患者，經(jīng)腹壁檢查闌尾同時，對可疑輸卵管或卵巢的病變，必要時結(jié)合陰道超聲檢查，明確有無宮外孕、卵巢腫物等病變。鑒于基層醫(yī)院儀器配置陰超探頭少，對臨床擬診闌尾炎患者特別是對腹壁較厚患者進行超聲檢查時，用腹部探頭或淺表探頭適當加壓，可排開部分氣體，并縮短檢查部位與探頭距離。

圖1 箭頭所示為單純性闌尾炎

圖2 箭頭所示為化膿性闌尾炎

圖3 箭頭所示為闌尾包塊并糞石

［1］吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:466.

［2］廖世宏，黃毅紅，劉 靜，等.術(shù)前超聲提示診斷闌尾炎的臨床意義［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2010，7(2):51 -52.

［3］王玉，張 丹，賈立群，等.兒童闌尾超聲顯示方法探討［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2012，9(11):55 -57.

［4］王洲，任永鳳，李健，等. 三維超聲診斷急性闌尾炎的臨床價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17(2):148 -149.