李永欽
河南新密市骨科醫(yī)院 新密 452370
神經(jīng)根型頸椎病是因頸椎間盤、椎體、椎間關(guān)節(jié)退行性改變而導(dǎo)致的神經(jīng)根受累引起的與受累脊神經(jīng)分布區(qū)域一致的感覺、運動障礙和反射變化[1]。保守治療容復(fù)發(fā)率高。開放手術(shù)風(fēng)險大,費用高,手術(shù)時間長,術(shù)后退變加速等。經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化降低椎間盤的壓力,緩解和消除對頸部脊髓、頸神經(jīng)的壓迫,降低突出椎間盤對脊髓神經(jīng)的壓迫達(dá)到治療目的。2012 -06—2014 -05,我院采用該療法治療神經(jīng)根型頸椎病76例,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組76例中男40例,女36例;年齡35~73歲。病程2個月~11 a。C3~44例,C4~59例,C5~631例,C6~722例,C4~5/C5~64例C5~6/C6~76例。均經(jīng)CT 或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤突出或膨出。排除椎間盤脫出游離、骨性椎管狹窄、脊髓變性、黃韌帶肥厚、椎體滑脫、椎節(jié)不穩(wěn)、后縱韌帶鈣化、嚴(yán)重退變、腫瘤、頸椎術(shù)后等[2]。
1.2 方法 應(yīng)用意大利40 W 昆泰808 半導(dǎo)體激光治療儀,德國西門子C 形臂X 線機(jī)。術(shù)前推拉氣管訓(xùn)練2 d,以適應(yīng)術(shù)中牽拉的不適感?;颊哐雠P位于手術(shù)臺上,C 形臂X 線機(jī)下,頸部墊一薄枕,頭稍向后仰,保持頸部肌肉放松。在C 形臂X 線機(jī)透視下定位,標(biāo)記病變水平,在氣管旁與頸動脈之間確定穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾,用左手食指尖沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣,觸及頸動脈鞘內(nèi)緣將其外推,使頸動脈與氣管分開并觸及頸椎椎體前緣,用0.5%利多卡因在標(biāo)志處行局部浸潤麻醉。持18G/150 mm(長度)/1.2 mm(外徑)/5 mm(工作端)穿刺針在C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下,在患側(cè)與人體矢狀面呈60~80°,從食指外側(cè)部進(jìn)入椎體前外側(cè),針尖從前側(cè)方鉤突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿過纖維環(huán)進(jìn)入髓核。在X 線正側(cè)位透視確認(rèn)針尖的位置,理想的位置應(yīng)該在X 線正位像上顯示針尖位于椎間隙中央稍偏患側(cè),X 線側(cè)位像上位于椎間隙中后1/3 處。注意根據(jù)不同椎間隙,使穿刺針向尾側(cè)傾斜10~15°,以使其與椎間隙平行。穿刺時應(yīng)確保從胸鎖乳突肌前緣及頸動脈鞘內(nèi)緣、甲狀腺、氣管及食管外側(cè)的安全間隙進(jìn)入。穿刺成功后,左手固定穿刺針,右手拔出針芯,從針孔插入光纖,光纖尖端應(yīng)超過針尖2 mm,裸露于椎間盤髓核中,啟動激光機(jī),輸出功率10~15 W 脈沖時間1 s。由于頸椎髓核容積僅0.2~0.3 cm3,汽化能量不能設(shè)置過高,一般為400~600 J(體型瘦小者400 J,體型高大者600 J),激光輸出可聽到激光汽化髓核組織的聲音,同時可聞到焦煳味,并見穿刺針尾冒出白煙。手術(shù)過程中通過三通負(fù)壓吸引椎間盤內(nèi)氣體,并移動光纖由淺入深先將針尖部髓核汽化形成空腔后再在深一層燒灼,讓汽化產(chǎn)生的氣體順利溢出,以便減少發(fā)生疼痛。汽化過程中應(yīng)監(jiān)測患者一般情況、神經(jīng)功能、發(fā)音、吞咽、呼吸等. 如果患者在此過程中出現(xiàn)疼痛、麻木等不適癥狀,應(yīng)立即停止激光汽化,不需要強(qiáng)行達(dá)到上述目標(biāo),以免造成不可逆性損傷。汽化結(jié)束后拔出光纖,經(jīng)穿刺針將阻滯液(內(nèi)含0.6%曲安奈德1 mL,1%利多卡因2 mL)分別注入椎間盤內(nèi)1 mL,盤外穿刺路徑及椎間孔各1 mL。拔出穿刺針后局部壓迫止血約5 min,以免發(fā)生血腫。針孔貼創(chuàng)可貼,平臥休息4~6 h,2 周內(nèi)帶頸托,盡量減少頸部活動[3]。
1.3 療效評價 隨訪6個月,采用日本骨科學(xué)會(JOA)頸椎病療效評分標(biāo)準(zhǔn)評估功能改善程度。項目中上、下肢運動功能滿分各4 分;感覺包括上肢、下肢及軀干3 項,每項滿分為2 分,合計2 ×3 =6 分;膀胱功能滿分為3 分,JOA 評分共計17 分。根據(jù)JOA 改善率評價治療結(jié)果,術(shù)后改善率= (術(shù)后評分- 術(shù)前評分)/(17 -術(shù)前評分)×100%,改善率≥75%為優(yōu),50%≤改善率<75%為良,25%≤改善率<50%為可,改善率<25%為差。
表1 頸椎JOA 評分表
治療結(jié)束6個月時評價JOA 頸椎功能改善程度,其中優(yōu)45例,良20例,可9例,差2例,總優(yōu)良率74例(85.53%)。
神經(jīng)根型頸椎病在頸部活動度大、長期低頭工作、高枕者中發(fā)病率高[4],主要與頸椎間盤的突出與脫出,椎體后緣骨贅形成有關(guān)。PLDD 術(shù)即刻減壓后神經(jīng)壓迫消失,故治療效果明顯。遠(yuǎn)期療效可能與椎間盤中心減壓,纖維環(huán)壓力降低,對纖維環(huán)周圍及硬脊膜處神經(jīng)的刺激及椎旁組織水腫逐漸減輕有關(guān)。
術(shù)中注意:部分頸椎間盤髓核汽化過程中,椎間盤內(nèi)壓可突然升高,患者可出現(xiàn)頸部脹痛或肢體發(fā)熱、發(fā)麻、發(fā)脹等癥狀,可暫停激光汽化,拔出光纖,并進(jìn)行負(fù)壓抽吸,以減輕椎間盤內(nèi)壓,上述癥狀即可消失。同時應(yīng)檢查光纖的頭端,如有焦痂應(yīng)及時清除,以免汽化時堵塞氣體排出,防止椎間盤內(nèi)壓升高。頸椎間盤髓核汽化應(yīng)以多次、分段進(jìn)行,短時間應(yīng)用為好,不應(yīng)操之過急、過快或持續(xù)時間過長,以免熱傳導(dǎo)引起的疼痛或損傷。
[1]孫樹椿. 中醫(yī)藥治療頸痛[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:137 -149.
[2]楊成武.頸椎病聯(lián)合治療療效觀察及評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(34):109.
[3]林炫君,云叔偉,曹新宇,等. 經(jīng)皮頸椎間盤激光汽化減壓術(shù)治療不同類型頸椎病的療效[J]. 實用疼痛學(xué)雜志,2014,10(2):87 -91.
[4]王學(xué)智.物理因子治療頸椎病的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(24):36.