孫錦發(fā)

河南濮陽縣人民醫(yī)院骨科 濮陽 457100

老年轉(zhuǎn)子間骨折患者大多為合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折。保守治療時(shí)間長、并發(fā)癥多。2011 -10—2014 -06，我科對82例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別實(shí)施髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFNA)和人工股骨頭轉(zhuǎn)換術(shù)(HHA)治療，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例患者中男39例，女43例;年齡64～87 歲，平均70.58 歲。受傷原因:跌傷49例，交通傷18例，高處墜落5例。根據(jù)Evans 分型［1］，Ⅰ～Ⅱ型16例，Ⅲ型26例，Ⅳ型25例，Ⅴ型15例。均合并有高血壓、糖尿病、心腦血管等1～2 種基礎(chǔ)疾病。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，各40例。2 組患者一般臨床資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施PFNA。麻醉滿意后，患者仰臥于手術(shù)床，在C 臂X 線透視下，觀察閉合性復(fù)位情況。常規(guī)消毒鋪巾，沿大轉(zhuǎn)子頂端4～6 cm 處向近端做縱型切口，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子。逐層分離至大粗隆中、后端1/3 處，鉆孔穿導(dǎo)引針，擴(kuò)髓、置入長度合適的髓內(nèi)針，尾端平大轉(zhuǎn)子。選擇配套的PFNA 主釘，透視下觀察導(dǎo)針位于股骨頸線縱軸線的中下1/3 處。X 線透視下觀察釘帽鎖定無松動(dòng)，骨折端復(fù)位良好，依次關(guān)閉切口。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，抗生素運(yùn)用1～3 d。患肢保持外展中立位，抬高30°以利靜脈回流。麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌群等長收縮訓(xùn)練［2］。3 周后可扶拐行走，骨折完全愈合后下床負(fù)重行走。

1.2.2 觀察組 實(shí)施HHA。本組選擇髖部后外側(cè)切口，逐層切開暴露關(guān)節(jié)囊和骨折部位。行股骨頸截取，取出股骨頭，測量股骨頭大小。選擇假體型號(hào)，擴(kuò)髓、置入假體。對粉碎性骨折做簡單固定碎骨塊，采用骨水泥重建股骨矩。X 線下透視觀察假體位置和置入旋轉(zhuǎn)中心和活動(dòng)度。將股骨大轉(zhuǎn)子用克氏針固定，盡量恢復(fù)轉(zhuǎn)子部的解剖結(jié)構(gòu)，選擇適合的股骨柄。放置引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后鎮(zhèn)痛處理和預(yù)防感染如對照組。常規(guī)抗凝1～4 周，防止靜脈血栓形成［3］。術(shù)后24 h 床上活動(dòng)，病情許可，3 d 后可扶拐下床行走，5～7 d 可完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能以及術(shù)后并發(fā)癥和治療滿意度。用Harris 評(píng)分，評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)，90～80 分為良，70～80 分為中，＜70 分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)中、術(shù)后情況相比較 觀察組術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長、下床活動(dòng)時(shí)間早、完全負(fù)重時(shí)間早，髖關(guān)節(jié)功能(Harris)高于對照組，2 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 隨訪6～24個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)相比較

表2 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，部分患者伴有骨質(zhì)疏松性和內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，多為低能量損傷［4］。

PFNA 是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)內(nèi)固定方式，相對于髓外固定具有操作簡單、切口小、穩(wěn)定性能好、防旋轉(zhuǎn)，減少切割與移位，尤其適用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折或骨質(zhì)疏松患者。本組病例術(shù)后肺部感染1例，泌尿道感染1例，螺釘松出2例，骨折延期愈合2例，皆屬于糖尿病患者。由于體質(zhì)差、臥床時(shí)間長，導(dǎo)致深靜脈血栓形成2例，經(jīng)過及時(shí)溶栓和支持治療病情均好轉(zhuǎn)。住院期間未發(fā)生死亡病例。

人工股骨頭置換術(shù)能迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，成為各種內(nèi)、外固定手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施。但轉(zhuǎn)子間骨折一期是否實(shí)施HHA 手術(shù)，臨床存在爭議。我們認(rèn)為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的兩種方法各有利弊，要做好臨床分型，評(píng)估骨質(zhì)疏松程度，根據(jù)患者年齡、術(shù)前身體狀況、伴隨疾病、是否耐受手術(shù)等進(jìn)行個(gè)性化分析，選擇最佳手術(shù)方式。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)前行走能力良好的老年患者，應(yīng)用行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可早下床負(fù)重行走，避免長期臥床，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］張志奮，雷曉宇，雷云山.不同固定方法對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(18):2 -3.

［2］李江偉，寧旭，葉川.手術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者102例回顧分析［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(24):3 243 -3 245.

［3］陳述詳，劉彥，陳麗君.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同治療方法的評(píng)價(jià)［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2):178 -181.

［4］賀毅，王宇光，盧正楷，等. 股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片與人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(25):65 -67.