王兵站 李春祥 王天寶

河南通許縣人民醫(yī)院 通許 475400

隨著我國社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，老年腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐漸上升。雖手術(shù)治療日趨微創(chuàng)化，但需昂貴設(shè)備及高水平操作技術(shù)，在基層醫(yī)院應(yīng)用有一定局限性。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)是近年來治療腰椎間盤突出癥常用且有效的有限創(chuàng)傷手術(shù)方式之一［1］。本文回顧性分析應(yīng)用小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的臨床資料，以期給患者選擇治療方式提供客觀參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007 -06—2011 -06 間收治的老年腰椎間盤突出癥患者40例，年齡61～82 歲，平均65.6 歲。其中男22例，女18例;病程4個(gè)月～30 a，平均16.21 a。術(shù)前均行MRI、CT、X 線平片檢查確診并定位。40例均有不同程度的腰椎退行性變，其中伴有腰椎管狹窄癥狀的患者27例，34例合并不同程度的高血壓、冠心病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。常規(guī)消毒、鋪巾。以病變椎間盤上位椎體棘突為中心，縱向切口。依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離骶棘肌并牽開，除去椎板表面軟組織。椎板鉗咬除病變椎間隙上位椎板下緣及下位椎板上緣，關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚者，切除內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突出，切除椎板間增厚的黃韌帶，充分暴露突出的椎間盤。切開后縱韌帶和纖維環(huán)，用髓核鉗將突出的髓核及椎間盤內(nèi)髓核取出，髓核鉗咬除椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶鈣化。神經(jīng)根有壓迫者，擴(kuò)大神經(jīng)根出口和側(cè)隱窩下部，徹底解除神經(jīng)根壓迫及粘連。止血、沖洗、置引流管、縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌及神經(jīng)脫水藥物。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛評(píng)價(jià):采用疼痛模擬視覺評(píng)分［2］(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度。疼痛程度由0 分到10 分依次加重，0 分表示無痛，0～3 分提示疼痛程度輕微，4～6 分提示疼痛程度明顯并且影響睡眠、但尚可以忍受，7～10 分表明疼痛程度強(qiáng)烈、不能忍受。(2)疼痛緩解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解:疼痛癥狀完全消失，疼痛程度0 級(jí)。部分緩解:疼痛明顯緩解，睡眠基本正常，疼痛程度1 級(jí)。輕度緩解:疼痛部分緩解，影響正常睡眠，疼痛程度2 級(jí)。無效:疼痛無明顯緩解?？傆行?完全緩解+部分緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分率，比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均獲6個(gè)月～3 a 隨訪。與術(shù)前相比，術(shù)后第7天、末次隨訪時(shí)患者VAS 評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天與末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。由表2 可見術(shù)第后7d 及末次隨訪時(shí)患者疼痛39例完全或部分緩解，僅1例輕度緩解，考慮為周圍軟組織疼痛，經(jīng)局部封閉后疼痛緩解。

表1 40例患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比分析(±s)

表1 40例患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比分析(±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后7天 末次隨訪時(shí) F 值 P值VAS(分)7.99 ±1.85 2.65 ±0.76 1.15 ±0.82 152.33 0.01

表2 術(shù)后7 d 及末次隨訪時(shí)患者的疼痛程度［n(%)］

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤損傷、退變、纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂的纖維環(huán)處向后外側(cè)或正后方突出，壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為腰部疼痛和下肢神經(jīng)痛。嚴(yán)重者可致大小便功能及性功能障礙等，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。老年腰椎間盤突出癥患者常伴有不同程度的間歇性跛行等腰椎管狹窄癥狀，并伴隨有高血壓、糖尿病、心腦血管病等內(nèi)科疾病，采用保守治療疼痛緩解不明顯，且復(fù)發(fā)率高，故目前應(yīng)以手術(shù)治療為主應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、椎管狹窄及椎間盤鈣化的范圍和程度等因素選擇手術(shù)方式。單純開窗髓核摘除適合于單側(cè)性癥狀、突出物小者或位于椎間隙的患者，可保護(hù)腰神經(jīng)后支或后內(nèi)側(cè)支不受損傷。對(duì)合并單側(cè)神經(jīng)根管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的老年患者，則可采用半椎板切除髓核摘除術(shù)，同時(shí)處理神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄，松解神經(jīng)根，治療效果可靠［3］。雙側(cè)全椎板減壓或保留棘突、棘間和棘上韌帶的全椎板髓核摘除術(shù)，適合于癥狀及病變位于雙側(cè)者，或中央型腰椎間盤突出已鈣化，或中央椎管狹窄者，同時(shí)擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、解除神經(jīng)根、硬膜囊受壓。既能減少創(chuàng)傷，充分顯露病變達(dá)到徹底減壓的目的，又保留脊柱后柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后疤痕增生、粘連、壓迫或因腰椎不穩(wěn)所致的各種并發(fā)癥。釘棒系統(tǒng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)，適用于估計(jì)影響腰椎穩(wěn)定性，減壓范圍大的病例。不論椎板開窗髓核摘除術(shù)，半椎板或全椎板切除髓核摘除術(shù)，植骨內(nèi)固定融合術(shù)，都應(yīng)徹底摘除髓核，保留脊柱的完整性，擴(kuò)大神經(jīng)根出口，使神經(jīng)根松弛，神經(jīng)根和脊髓得到充分減壓［4］，切忌姑息手術(shù)及過度手術(shù)。

［1］王海，林海濱.下腰痛的動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)研究進(jìn)展［M］.中國骨傷，2008，21(1):76 -77.

［2］楊文成，李雪梅，高興順，等. 腰椎管根管狹窄伴間盤突出手術(shù)治療體會(huì)［J］. 中國矯形外科雜志，2012，20(19):1 808 -1 809.

［3］陳新峰，黨伊國，郭輝，等.老年腰椎間盤突出并椎管狹窄的手術(shù)治療［J］. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(6):76 -77.

［4］肖文德，郭東明，溫世峰，等. 老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的外科治療［J］. 臨床骨科雜志，2013，16(3):256 -258.

［5］楊濱，馬華松，鄒德威.腰椎間盤突出癥概述［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(1):18 -21.