周亞東

河南鞏義市中醫(yī)院 鞏義 451200

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1］。常因腰腿疼痛和運動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷較大，患者康復時間長。近年應用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療取得較大進展［2］。2013 -01—2014 -01，我科對35例腰椎間盤突出癥患者，應用經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，其中男28例、女20例;年齡24～71 歲。均表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛。病程2～12 a，接受藥物、按摩等保守治療3個月以上無效。術(shù)前經(jīng)影像學檢查診斷明確，突出節(jié)段:L5～S115例，L4～524例，L3～49例，均為單間隙突出。排除其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄癥、腰椎感染、腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫的患者。

1.2 手術(shù)方法 (1)患者側(cè)臥位，腰橋提升10 cm，使腰部稍后側(cè)屈。(2)C 型臂X 線正側(cè)位透視，確定病變節(jié)段、手術(shù)間隙和皮膚的穿刺點。(3)沿標定好的穿刺點和方向，用18 號穿刺針在相應椎體關(guān)節(jié)突周圍注射0.5%～1% 利多卡因2～3 mL。(3)將22 號穿刺針插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)注射美藍5～15 mL 行椎間盤造影［3］。(4)先經(jīng)穿刺針插入導絲到預定位置，再以穿刺針為中點做6～7 mm 的皮膚切口，深達筋膜，拔出穿刺針。沿導絲逐級插入擴張導棒向外擴張軟組織，放置擴張器，擴大椎間孔，放置工作套管。(5)椎間盤減壓:經(jīng)工作套管置入經(jīng)皮椎間孔鏡，在用含慶大霉素8 萬單位的生理鹽水500 mL 連續(xù)沖洗下，經(jīng)椎間孔鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍染變性的髓核，使用相應型號和角度的髓核鉗和髓核將其剪切除或取出。對神經(jīng)根進行探查和松解減壓。(6)利用雙極射頻止血和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。拔出外套管，進行無菌包扎。(7)術(shù)后給予常規(guī)抗生素預防感染，第2天可佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

1.3 觀察指標及效果評價 采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)分別于術(shù)前、術(shù)后第1天，術(shù)后3、6個月對患者腰腿疼痛狀況進行評定。效果評價［4］:(1)顯效:癥狀消失，MRI 檢查結(jié)果提示神經(jīng)根無受壓。(2)有效:癥狀明顯改善，MRI 檢查結(jié)果示迫神經(jīng)根輕微受壓。(3)無效:癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，MRI 檢查結(jié)果顯示神經(jīng)根嚴重受壓?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS13.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t 檢驗，由(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間65～125 min，術(shù)中出血量15～40 mL。未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及硬脊膜破裂等并發(fā)癥。住院時間7～10 d。圍手術(shù)期各時間點VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，見表1。術(shù)后隨訪6～12個月，顯效29例(60.42%)，有效17例(35.42%)，無效2例，差1例(4.16%)。總有效率95.84%。

3 討論

近年來，隨著各種內(nèi)鏡及器械的升級換代和各專業(yè)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的普及開展，經(jīng)皮椎間孔鏡已廣泛應用于腰椎間盤突出癥手術(shù)治療并取得顯著效果。該手術(shù)采用局部麻醉，通過解剖工作通道，在將退變髓核組織摘除的同時，又將椎間盤突出部切除。調(diào)整了纖維環(huán)的張力失衡，減輕了椎間盤內(nèi)的壓力，縮小或消除了擠壓病灶，解除了神經(jīng)及硬模的壓迫。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有以下優(yōu)點:(1)患者在清醒的狀態(tài)下接受手術(shù)，便于術(shù)者與患者溝通交流，避免神經(jīng)和血管損傷幾率，極大提高了手術(shù)的安全系數(shù)。(2)不涉及腰椎重要的關(guān)節(jié)韌帶、腰肌、周圍神經(jīng)組織，無需分離和牽拉神經(jīng)根與硬脊膜囊。保護了腰椎的穩(wěn)定性，避免椎管內(nèi)發(fā)生出血和粘連，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。(3)術(shù)后并發(fā)癥少，形成血栓和感染的幾率低。(4)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕，可以早期下床活動、護理方便，術(shù)后恢復快、住院時間短，減輕了患者的經(jīng)濟負擔［5-6］。

表1 圍手術(shù)期各時點VAS 評分(±s)

表1 圍手術(shù)期各時點VAS 評分(±s)

時間 腰痛VAS 評分 腿痛VAS 評分術(shù)前8.4 ±1.2 8.7 ±1.8術(shù)后第1天 3.5 ±1.3 2.6 ±0.6術(shù)后3個月 2.2 ±1.3 1.8 ±0.5術(shù)后6個月1.9 ±1.0 1.7 ±0.2

椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)是近年發(fā)展起來的一種經(jīng)椎間孔入路的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)，使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械，直接經(jīng)過椎間孔置入椎管內(nèi)硬膜外間隙，鏡下切除突出的椎間盤組織。這就要求:(1)施術(shù)者應具有豐富的臨床經(jīng)驗并熟練掌握椎間孔區(qū)域的局部解剖學知識;還需經(jīng)過長期反復訓練自己的空間立體定位和手眼配合能力，以提高操作技術(shù)水平。(2)嚴格掌握手術(shù)的適應證和禁忌證(中央型椎管狹窄、嚴重的椎間盤鈣化及高齡、并存疾病嚴重者)。(3)術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果準確定位，制定周密的手術(shù)計劃;術(shù)中細心、輕柔操作，清晰辨認解剖層次，熟練掌握椎間孔內(nèi)鏡及器械的使用方法和手術(shù)程序，以保證手術(shù)順利進行。(4)術(shù)中如不能安全進入椎管或神經(jīng)根緊密粘連，應果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以防發(fā)生硬膜囊的撕裂、神經(jīng)根損傷及腹膜后血腫等嚴重并發(fā)癥。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:753.

［2］謝旭華，雷云坤，劉偉，等. 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察［J］. 中國矯形外科雜志，2012，20(5):463 -465.

［3］劉福東，岳宗金，周松林，等.椎間孔鏡治療向下脫出型腰椎間盤突出癥的療效分析［J］.河南外科學雜志，2014，20(1):54.

［4］李平元，蘇小桃，歐軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(10):1 070-1 072.

［5］李再寶. 經(jīng)皮椎間孔鏡下突出物切除治療腰椎間盤突出癥［J］. 山東醫(yī)學高等?？茖W校學報. 2013，35(5):325-327.

［6］趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］. 中國矯形外科雜志，2012，20(13):1 191 -1 195.