王婕 楊寶鋒 張加強△

1)河南省人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450003 2)河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科 鄭州450003

肢體手術(shù)中，止血帶可減少術(shù)野出血、方便術(shù)者操作，但肢體缺血再灌注損傷可誘發(fā)遠隔臟器損傷，安全時限內(nèi)(1.5～2.0 h)應(yīng)用止血帶亦可誘發(fā)肺組織損傷［1］。右美托咪定是一種選擇性α2 受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用［2］。在治療劑量范圍內(nèi)不引起呼吸抑制，并延長局麻作用時間［3］。且有其對缺血再灌注損傷的機體有保護作用［4-6］。本文旨在研究右美托咪定是否可減輕止血帶誘發(fā)的缺血再灌注損傷相關(guān)的肺損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗選用手部或前臂需要行止血帶進行手術(shù)，擬行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者40例，ASA 分級I 或Ⅱ級，無吸煙史，無嚴重心腦血管疾病及肝腎功能異常患者，排除精神疾病史、凝血功能異常、穿刺部位感染以及局麻藥過敏史等患者。隨機將患者分成對照組(C 組)和右美托咪定組(D 組)，每組20例。

1.2 實驗方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測HR、ECG、SpO2和NIBP。建立靜脈通路后，局麻下用20 號穿刺針行左足背動脈穿刺置管采血樣。GE-LOGIQ3 彩色超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。D 組神經(jīng)阻滯完成后靜脈泵注右美托咪定(批號20150102，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司2 mL:200 μg)，以生理鹽水稀釋成50 mL負荷量0.5 μg/kg，持續(xù)10 min，隨后以0.5 μg/(kg·h)速率直到手術(shù)結(jié)束。C 組患者靜脈泵注生理鹽水，方法同D 組。待麻醉完全起效后上止血帶。分別在上止血帶即刻(T0)，上止血帶后1 h(T1)，松止血帶后0.5 h(T2)、2 h(T3)、6 h(T4)和24 h(T5)從足背動脈取血標本進行血氣分析(i-STAT 公司，美國)，記錄PaCO2、PaO2。按照公式計算PA -aDO2、RI 和a/A 比值。另按照Elisa 試劑盒要求測定MDA 和SOD。血壓低于基礎(chǔ)值30%時單次靜注甲氧明1 mg，心率低于50 次/min 時單次靜注阿托品0.5 mg。術(shù)中SPO2＜90%時，給予患者面罩吸氧并退出本研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。組間比較采用成組t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，男女構(gòu)成比及血管活性藥物使用情況比較采用Fisher 確切概率法，P ＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間、止血帶使用時間、血管活性藥物使用情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 組患者MAP、HR、2PA-aDO2、a/A 比值、RI 等指標比較 2組患者MAP、HR 和PaCO2組間以及時間點之間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。與T0比較，2 組患者T1～3 PaO2、PA -aDO2、a/A 比值、RI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。T4PaO2、a/A 比值均下降，PA-aDO2、RI 比值均明顯上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。T5時各指標均恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。D 組在T4時PaO2、a/A 比值與C 組相比增大，PA -aDO2、RI 明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。與TO 比較，C 組T3 -5 的血漿MDA 濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。D 組T4血漿MDA 濃度升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。但升高幅度小于C 組。與C 組相比，D 組T3～5血漿MDA 濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。與TO比較，C 組T3～5的血漿SOD濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。D 組者T4血漿SOD 濃度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，但降低幅度小于C 組。與C 組相比，D 組T3～5血漿SOD 濃度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組患者一般情況比較

表2 2 組患者血氣分析指標與生化指標的比較

3 討論

研究表明［7］，肢體再灌注損傷不僅能引起肢體局部組織缺血損傷，尚可導(dǎo)致肺組織等遠隔器官損傷，引發(fā)多器官功能不全綜合征?？赡茉蚴侵w缺血可激活中性粒細胞促其釋放炎癥因子，及在缺血再灌注過程中產(chǎn)生氧自由基等其他產(chǎn)物，使肺組織損傷［8］。主要臨床表現(xiàn)是肢體缺血再灌注損傷后幾小時患者出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降、肺換氣功能下降、氧合功能下降，從而導(dǎo)致低氧血癥［9］。臨床上常用a/A 比值、PA -aDO2、RI 值來評價肺換氣功能，PaO2來評價患者氧合功能［10］。本實驗發(fā)現(xiàn)松止血帶后6 h(T4)時，C 組PaO2、a/A 比值均下降，PA - aDO2、RI 比值均上升，松止血帶后24 h(T5)時各指標均恢復(fù)至上止血帶即刻(T0)水平。但D 組PaO2、a/A 比值降及PA -aDO2、RI 比值上升幅度沒有C 組大。說明右美托咪定可改善由止血帶引起肢體缺血再灌注損傷患者肺功能。因鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧會影響患者上述指標，當SpO2＜90%需吸氧患者需要退出觀察。

MDA 是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)物，是判斷氧自由基導(dǎo)致細胞膜損傷常用指標，也可做為間接評價再灌注肺損傷程度指標。因肢體缺血再灌注損傷誘發(fā)肺損傷的可能機制包括中脂質(zhì)過氧化作用［8］。SOD 是超氧化物歧化酶，是體內(nèi)氧自由基清除劑，反應(yīng)機體自由基清除能力，可將脂質(zhì)過氧化物歧化為雙氧水和水［11］。我們發(fā)現(xiàn)C 組在T3～5時血漿MDA 值明顯增加，T2～4時血漿SOD值明顯減少，而D 組相關(guān)指標增加或者減少幅度均小于C 組。說明右美托咪定可以增加缺血再灌注期間機體內(nèi)SOD 含量，減少機體內(nèi)MDA 含量，因此減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)達到減少肺組織損傷目的。另外，右美托咪定是突觸前膜α2 腎上腺能受體激動劑，能抑制突觸后膜去甲腎上腺素釋放，減少肢體再灌注過程中去甲腎上腺素釋放引起氧自由基反應(yīng)，減少肺組織損傷，同時右美托咪定對于活性氧自由基是一種有效清除劑［12］。故右美托咪定改善由上肢手術(shù)中止血帶引起的肢體缺血再灌注損傷繼發(fā)的肺損傷，是通過增加體內(nèi)SOD 從而減少體內(nèi)MDA 的途徑來實現(xiàn)。

［1］Lin LN，Wang LR，Wang WT，et al. Ischemic preconditioning attenuates pulmonary dysfunction following unilateral thigh tourniquet - induced ischemia/reperfusion ［ J ］.Anesthesia＆Analgesia，2010，111(2):539 -543.

［2］徐雪，戚翔，梁治，等. OSAS 患者右美托咪啶和舒芬太尼輔助表面麻醉用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(12):1 461 -1 464.

［3］李露，王曉林，周海濱，等. 右美托咪啶對上肢手術(shù)患者羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果及上肢缺血再灌注損傷的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(3):328 -330.

［4］Engelhard K，Werner C，Ebersp?cher E，et al. The effect of the alpha 2 -agonist dexmedetomidine and the N-methyl-D-aspartate antagonist S(+)-ketamine on the expression of apoptosis-regulating proteins after incomplete cerebral ischemia and reperfusion in rats［J］. Anesth Analg，2003，96(2):524 -531.

［5］Dahmani S，Rouelle D，Gressens P，et al. Effects of dexmedetomidineon hippocampal focal adhesion kinase tyrosine phosphorylationin physiologic and ischemic conditions［J］.Anesthesiology，2005，103(5):969 -977.

［6］Yagmurdur H，Ozcan N，Dokumaci F，et al. Dexmedetomidine Reduces the Ischemia-Reperfusion Injury Markers During Upper Extremity Surgery With Tourniquet［J］. J Hand Surg Am，2008，33(6):941 -947.

［7］Ritton D，Gosling P，Bumley S，et al.Randomized study comparing the effects of hydroxyethyl starch solution with Gelofusine Oll pulmonary funaion in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery［J］.Br J Anaesth，2004，92(1):61 -66.

［8］王良榮，林麗娜. 肢體缺血/再灌注致急性肺損傷的研究現(xiàn)狀［J］. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009，30(3):273 -276.

［9］Adembri C，Kastamoniti E，Bertolozzi I，et al.Pulmonary injury follows systemic inflammatory reactionin infrarenal aortic surgery［J］.Crit Care Med，2004，32(5):1170 - 1177.

［10］Herriek IA，Champion LK，F(xiàn)roese AB. A clinical comparison ofindices ofpulmonary gas exchange witll changes in the inspwed oxygen concentration［J］. Can J Anaesth，1990，37(1):69 -76.

［11］陸建明，馬云寶，高雷華.缺血性腦卒中患者血漿ET、CGRP和血清MDA、SOD 的測定及其意義［J］. 標記免疫分析與臨床，2005，12(1):7 -9.

［12］Cosar M，Eser O，F(xiàn)idan H，et al. The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neurol，2009，71 (1):54 -59.