王浩然 曹漢忠

南通市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226001

術(shù)后疼痛屬急性疼痛范疇，是臨床上最常見(jiàn)和最需要處理的急性疼痛，所以術(shù)后疼痛及其治療的研究已經(jīng)成為國(guó)際上疼痛研究最熱門(mén)的專題之一。

大量的研究顯示，盡管引進(jìn)了患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到患者所期望的“一痛就按，一按就不痛”的效果[1]。我國(guó)在這方面的工作更是參差不齊。研究表明造成眾多病人鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)靜過(guò)度的因素是多方面的，而缺乏優(yōu)良的設(shè)備，未能形成有效的鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理是主要原因[2-4]。該研究將對(duì)2011年8月—2012年2月期間接受無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和普通全自動(dòng)注藥泵行皮下自控鎮(zhèn)痛的患者進(jìn)行比較，通過(guò)臨床指標(biāo)的觀察，評(píng)價(jià)無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究試驗(yàn)機(jī)構(gòu)為南通市腫瘤醫(yī)院，試驗(yàn)通過(guò)了南通市腫瘤醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審批?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（2）年齡 18～70 歲，性別不限；（3）已簽署知情同意書(shū)，無(wú)神志精神障礙、無(wú)溝通障礙，能配合完成整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程。按此標(biāo)準(zhǔn)選擇普外科、肝膽科、及婦科手術(shù)患者共200例參與臨床試驗(yàn)。采用計(jì)算機(jī)模擬隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究方法，試驗(yàn)組采用無(wú)線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)行PCSA；對(duì)照組采用普通全自動(dòng)注藥泵行PCSA。兩組病人的年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間等一般資料見(jiàn)表1，對(duì)照差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 病例基本資料（±s）

表1 病例基本資料（±s）

組別年齡（y） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）試驗(yàn)組（n=100）對(duì)照組（n=100）P 值51.3±10.8 53.6±11.2 0.14 62.4±10.1 61.2±9.9 0.39 187±33 179±38 0.11

1.2 方法

麻醉醫(yī)生及護(hù)士在手術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，介紹圍術(shù)期主要注意事項(xiàng)和鎮(zhèn)痛泵使用方法等。術(shù)中所有患者均采用全身麻醉。術(shù)后采用皮下自控鎮(zhèn)痛的方式行術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)全麻患者拔除氣管導(dǎo)管后經(jīng)上臂三角肌皮下埋置22G 導(dǎo)管留置針，固定牢固后連接PCA 泵，給予負(fù)荷劑量后以持續(xù)劑量+患者自控給藥方式行PCSA。根據(jù)自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的基本要求即應(yīng)用最低有效藥物濃度（MEAC）,鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼5 ug/kg+0.75%左布比卡因20 mL+昂丹司瓊24 mg+生理鹽水至150 mL。參數(shù)設(shè)定：首次量3 mL，持續(xù)量1.8 mL/h，自控量2.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。

麻醉醫(yī)生及護(hù)士對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的管理主要采用以下4種方式：（1）在術(shù)后4 h、24h及 48h對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)患者的疼痛情況。（2）接收病區(qū)護(hù)士呼叫后及時(shí)處理異常情況。（3）監(jiān)測(cè)臺(tái)出現(xiàn)需及時(shí)處理的報(bào)警信息時(shí)，予以處理。（4）兩組患者可根據(jù)疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分≧4分）及有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸抑制（呼吸頻率＜10次/min）、過(guò)度鎮(zhèn)靜及劇烈嘔吐適時(shí)修改鎮(zhèn)痛參數(shù),當(dāng)患者VAS 評(píng)分≧4分時(shí)，將持續(xù)量及自控量都增大10%；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，待病情穩(wěn)定時(shí)將持續(xù)量及自控量都降低20%后繼續(xù)運(yùn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

在撤除鎮(zhèn)痛泵時(shí)，請(qǐng)患者對(duì)此次鎮(zhèn)痛的質(zhì)量及服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫(xiě)滿意度調(diào)查表。滿意度調(diào)查表分3個(gè)等級(jí)，即很滿意、較滿意和不太滿意，讓患者在相應(yīng)等級(jí)后面勾選且注明原因。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分別于術(shù)后4 h、24h及48h評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。記錄在鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用期間麻醉醫(yī)生的被回叫率，即通過(guò)病區(qū)護(hù)士電話或其他方式呼叫麻醉科的患者數(shù)與同組患者總數(shù)之比。觀察記錄應(yīng)用PCA 期間發(fā)生不良反應(yīng)的患者數(shù)，不良反應(yīng)的指標(biāo)包括：惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制和皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；定性指標(biāo)以百分率描述。兩組對(duì)比分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度

兩組患者在鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)均接受了對(duì)滿意度的調(diào)查，試驗(yàn)組滿意率為96%；對(duì)照組滿意率87%。兩組的滿意率比較，P=0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 患者滿意度的比較（n）

2.2 VAS 評(píng)分

試驗(yàn)組和對(duì)照組的評(píng)分分別為：4 h VAS 評(píng)分，P>0.05,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；24 h VAS 評(píng)分，P>0.05，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；48 h VAS 評(píng)分，P<0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明試驗(yàn)組48h時(shí)的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3術(shù)后 4、24、48 h VAS 評(píng)分的比較（±s）

表3術(shù)后 4、24、48 h VAS 評(píng)分的比較（±s）

組別4 h VAS 評(píng)分24 h VAS 評(píng)分 48 h VAS 評(píng)分試驗(yàn)組對(duì)照組t值P 1.2±1.1 1.3±1.1 0.64 0.52 1.6±1.5 1.8±1.6 0.92 0.36 1.8±1.5 2.3±1.6 2.28 0.02

2.3 被回叫率

麻醉醫(yī)生被回叫率試驗(yàn)組為6%，對(duì)照組為22%，兩組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 麻醉醫(yī)生被回叫率的比較（n）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及其他并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后疼痛造成患者痛苦，增加患者的焦慮情緒，還可影響多個(gè)器官的生理功能和增加慢性疼痛的發(fā)生幾率[5-6]，因此不僅要從醫(yī)療技術(shù)著手，還要從理念、管理制度、工作流程、醫(yī)療設(shè)備等方面形成系統(tǒng)有效的鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理模式，使對(duì)病人鎮(zhèn)痛的管理走向信息化，最終使病人享有高品質(zhì)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在對(duì)患者滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疼痛是造成患者滿意度下降的主要因素，其次鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)的報(bào)警音經(jīng)常使他們緊張與不安。無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的使用很好的解決了上述問(wèn)題。在試驗(yàn)組患者中，4例患者評(píng)分為不太滿意，其中只有1例患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳，雖然及時(shí)調(diào)整了鎮(zhèn)痛參數(shù)，但的確還是鎮(zhèn)痛效果不滿意，考慮個(gè)體差異及耐藥（患者長(zhǎng)期服用止痛藥）所致。

術(shù)后第 2 天，患者由于活動(dòng)增多，體位經(jīng)常改變，容易造成管路暫時(shí)性打折、堵塞。普通全自動(dòng)注藥泵遇到管路打折、堵塞時(shí)會(huì)發(fā)出“堵塞”報(bào)警，同時(shí)鎮(zhèn)痛泵也停止運(yùn)行，需要人工干預(yù)才能恢復(fù)。而且患者家屬往往會(huì)嫌報(bào)警聲太吵而自行卸掉電池，從而造成患者疼痛加劇。普通全自動(dòng)注藥泵在出現(xiàn)報(bào)警后，由于種種原因，報(bào)警信息不能及時(shí)到達(dá)麻醉科醫(yī)生那里，患者出現(xiàn)疼痛造成VAS 評(píng)分增加。無(wú)線鎮(zhèn)痛泵的“再通”功能使患者體位改變?cè)斐傻臅簳r(shí)性堵塞不需人工處理就能實(shí)現(xiàn)再通，減少了導(dǎo)致患者疼痛的可能。

在兩組麻醉醫(yī)生及護(hù)士的被回叫率方面，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。無(wú)線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)中，當(dāng)因患者在設(shè)定的時(shí)間段內(nèi)多次按壓自控鍵時(shí)出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”報(bào)警，麻醉醫(yī)生會(huì)及時(shí)到病房調(diào)整參數(shù)，減少了被動(dòng)呼叫的次數(shù)，也縮短了處理問(wèn)題的時(shí)間。無(wú)線鎮(zhèn)痛泵的“再通”功能也大大減少了因?yàn)閷?dǎo)管堵塞而呼叫麻醉醫(yī)生的次數(shù)。被回叫率的下降并不是減少了對(duì)患者的服務(wù)，而是由被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)，代表了鎮(zhèn)痛及服務(wù)質(zhì)量的提高，更加促進(jìn)了患者對(duì)麻醉科的滿意度的提升。

傳統(tǒng)的電子鎮(zhèn)痛泵都是采用分散型的管理模式。雖然能調(diào)節(jié)輸注速率，但麻醉醫(yī)生及護(hù)士不能及時(shí)獲得報(bào)警信息，不能將信息及時(shí)匯總，不能將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)服務(wù)，因而既造成患者的不滿又增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且報(bào)警聲音會(huì)造成患者不必要的緊張。而無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)對(duì)鎮(zhèn)痛泵實(shí)現(xiàn)了集中化管理，同時(shí)又能根據(jù)不同患者的實(shí)際使用情況實(shí)行個(gè)體化管理。

近年來(lái)，無(wú)線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)在臨床逐漸得到開(kāi)展與應(yīng)用。所有鎮(zhèn)痛泵內(nèi)設(shè)定的參數(shù)及運(yùn)行情況（包括剩余藥量和報(bào)警情況等）均能通過(guò)無(wú)線信號(hào)發(fā)射給基站，監(jiān)測(cè)臺(tái)能顯示鎮(zhèn)痛泵的所有信息[7-8]。無(wú)線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛的信息化和規(guī)范化管理，也更符合大數(shù)據(jù)時(shí)代信息化建設(shè)和物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展規(guī)劃的要求。一旦無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用，其龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)信息可以為制定術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方、劑量和參數(shù)設(shè)定提供更好的研究平臺(tái)，為鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制提供更真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。

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