□王紹磊 WANG Shao-lei 錢宇 QIAN Yu 陳雪榮 CHEN Xue-rong 朱國慶 ZHU Guo-qing

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患之間在醫(yī)療及其相關活動中發(fā)生的爭議，世界范圍內普遍存在[1]。隨著人們生活水平的提高和法律意識的增強，人們對醫(yī)療服務質量的要求也越來越高。我國自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，各地區(qū)的醫(yī)療糾紛也不斷涌現(xiàn)，引起了公眾的注意[2-3]。由于骨損傷可以通過X線直接觀察，醫(yī)療效果的透明度高，因此，骨科是發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要科室之一[4]。醫(yī)療糾紛不僅擾亂了醫(yī)療機構的正常診療秩序，還影響了醫(yī)務人員的生命安全和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的聲譽。因此，如何緩解醫(yī)患之間的矛盾，減少骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率成為了亟待解決的問題。本研究就近年來醫(yī)院骨科發(fā)生的76例醫(yī)療糾紛進行回顧和總結，以期了解骨科醫(yī)療糾紛特點，尋找其中的規(guī)律，從而為減少和避免此類事件的發(fā)生提供依據(jù)。

骨科醫(yī)療糾紛的一般特點

在很多醫(yī)院，骨科是醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高的科室。從表1可以看出，多數(shù)患者均為交通事故傷、摔傷、打擊傷等，傷前患者一般處于正常狀態(tài)，是猝然發(fā)病，病情急、變化快，因此患者及其家屬常缺乏心理準備，不易接受。另外，這些損傷常需行急診手術治療，時間緊迫，較容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的風險。此外，骨科疾病致殘率高、致死率低，而骨折筋傷常遺留一些后遺癥，與患者及其家屬能近乎完全或完全康復的希望存在差距。從部位看，四肢和脊柱，皮肉筋骨都有涵蓋；男女老少均能發(fā)生，涉及面廣，牽扯醫(yī)療環(huán)節(jié)多，包括檢驗、影像、急診、病房、手術室、藥劑科、康復、護理等，醫(yī)院方面責任人包括教授、科室主任、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、護士、實習生都有可能引起，患者和社會方面責任人包括患者、家屬、單位、警察、肇事者、保險環(huán)節(jié)等，關系復雜，互相影響，引起的醫(yī)療糾紛紛繁復雜，防范和處理的難度大[5]。

表1 患者的一般資料

骨科醫(yī)療糾紛的原因

醫(yī)療糾紛一般可以分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性，醫(yī)源性醫(yī)療糾紛是由醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的過失、差錯等原因引起的醫(yī)療糾紛，而非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛是因疾病自身發(fā)展或醫(yī)療以外的其他原因引起的。本研究76例骨科醫(yī)療糾紛的類別見表2，醫(yī)療糾紛以醫(yī)源性為主，占65.79%。溝通不當是醫(yī)源性醫(yī)療糾紛的主要原因之一，對于部分病情較嚴重的患者，手術與否都有可能存在致殘的風險，而手術治療前只單純簽署手術同意書就有可能導致患者及其家屬誤解，認為是手術本身導致的病情惡化或沒有好轉。一方面由于骨科急診手術占多數(shù)，患者的詳細病情來不及跟患者和家屬交代清楚[5-6]，另一方面，部分醫(yī)護人員缺乏足夠的耐心和責任心，給患者及其家屬詳細講解術前、術中和術后的可能意外和需要注意的事項[7]。要知道，患者及其家屬對病情具有知情權，對醫(yī)療機構的診治也有一定的參與決策權，因此做到術前術后進行詳細溝通才能盡可能避免或減少此類糾紛的發(fā)生。骨科治療多以手術為主，因此手術操作不當是醫(yī)療糾紛最常見的原因，主要表現(xiàn)在不嚴格遵守《手術安全核查風險評估制度》等相關規(guī)定，手術操作不規(guī)范；醫(yī)生的業(yè)務素質和技能水平還有待提高，臨床經(jīng)驗不足；太過自信，疏忽大意，認為是小手術表現(xiàn)的信心滿滿，實際治療時出現(xiàn)紕漏，延長了治療時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔，或是對預后估計期望太高，而實際治療效果與期望相差甚遠導致患者及其家屬不滿，引發(fā)糾紛[7]。其他常見的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因還有術后處理不當、違反醫(yī)療操作規(guī)范、誤診、漏診、病情觀察不足以及基礎疾病處理不足等。表現(xiàn)在骨科醫(yī)生專業(yè)性相對強，對其他科室疾病了解不夠充分，導致查體不全面，引起漏診、誤診以及基礎疾病處理不夠。部分醫(yī)生根據(jù)自己臨床經(jīng)驗和患者對病情的描述就做出診斷，沒有嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)范進行，引起醫(yī)療糾紛[8]。

非醫(yī)源性糾紛在骨科醫(yī)療糾紛中占據(jù)一定的比例，本研究26例骨科非醫(yī)源性糾紛主要原因是患者及其家屬未遵醫(yī)囑和術后并發(fā)癥。最常見的表現(xiàn)為患者及其家屬未遵醫(yī)囑過早負重和下地活動，引起內固定物斷裂、二次骨折和植入骨塊移位等，特別是農(nóng)村地區(qū)的以及較年輕的患者。術后股骨頭壞死等并發(fā)癥會引起延遲愈合和術后功能障礙，而患方對醫(yī)方的期望值太高以及缺乏醫(yī)學知識，造成糾紛。聯(lián)系我國當前醫(yī)療體制，骨科醫(yī)療糾紛還可能具有更深層次的原因。我國醫(yī)療體制改革相對滯后，報銷比例低，醫(yī)院和各個科室迫于現(xiàn)實壓力需要以經(jīng)濟利益為導向，對經(jīng)濟拮據(jù)的患者表現(xiàn)冷漠，不請示不會診，治療費用超支時自行停藥，而對治療過度時也聽之任之，醫(yī)生的形象和醫(yī)療機構的公益性逐漸淡化，社會的整體信任大幅度下降。

表2 骨科醫(yī)療糾紛的類別

骨科醫(yī)療糾紛的防范措施

骨科醫(yī)療糾紛牽涉環(huán)節(jié)多，社會關系復雜，包括醫(yī)療體制、保險賠償、社會輿論、交通治安、支付方式等，當然也包括醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。

1.醫(yī)療事故案例警示。強化醫(yī)療糾紛管理，把醫(yī)療糾紛作為醫(yī)院管理的重要內容，將新出現(xiàn)的骨科醫(yī)療事故案例進行詳細剖析和細致的講解，增強醫(yī)務人員的責任心、法律觀念和自我保護意識，通過汲取他人教訓警示自我，并定期考核，不斷總結經(jīng)驗教訓。對于可能引起醫(yī)療糾紛的案例要盡早發(fā)現(xiàn)苗頭，并及時化解，將不安全的因素消滅在萌芽狀態(tài)。對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，建立完善的應對措施，不逃避、不回避，積極應對，換位思考，采取正確的途徑盡早解決糾紛，還當事人和科室清靜，讓醫(yī)務人員全身心投入到診療工作中[9]。

2.嚴格遵守操作規(guī)范和規(guī)章制度。操作規(guī)范和規(guī)章制度是經(jīng)驗教訓的總結，也是醫(yī)療安全的重要參考依據(jù)。因此醫(yī)務人員要嚴格遵守，特別是對于首診負責制、會診與轉診制度、術前討論制度、手術審批制度、三級查房制度等[10]醫(yī)療核心制度要堅決執(zhí)行。嚴格按照診療規(guī)范對疾病進行處置，避免手術方式的求新求異。對于有內科合并癥的患者，要及時進行專科會診。術后嚴密監(jiān)測患者全身狀況，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前告知。

3.醫(yī)務人員要嚴格履行診療義務。骨科醫(yī)生要全面提高業(yè)務水準，疑難病例及時會診或轉診，避免和減少誤診、漏診的發(fā)生，完善術前檢查，對手術適應證、禁忌證進行嚴格審查。手術過程嚴格按照操作規(guī)范進行手術，醫(yī)療器械和藥品審查合格，要熟練掌握手術技巧，提高基本技能，并追蹤骨科最新前沿發(fā)展方向，充分利用各種新技術和新方法，從而為患者提供更優(yōu)質、高效的診療服務，但不能強行開展超越醫(yī)院醫(yī)療技術條件的手術[11]。由于骨科患者病情較危急，因此要對患者及其家屬做到詳細耐心的溝通，對不可預知的情況和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要提前告知。不宜向患者說明的要向患者的家屬說明，并獲取書面同意書。

4.強化自我保護意識。要熟練掌握語言表達技巧，回答問題要熱情、到位，不要答非所問，要改善服務態(tài)度，不要讓患者及其家屬感到不被重視和受到冷落，防止因表達不當引起誤解，做到語言表達的自我保護。醫(yī)院要加強醫(yī)生書寫病歷的基本功訓練，提高病歷書寫質量，病歷資料要求病史詳細、查體細致，記錄真實，避免書寫失誤或粘貼錯誤，嚴格病歷管理，確保病歷文書的安全和患者的隱私，做到醫(yī)護文書的自我保護?；颊呒捌浼覍儆袇⑴c診療過程的權益，為了維護患者的合法權益，要向患者詳細介紹病情、治療方法的優(yōu)缺點及可能產(chǎn)生的后果，在患者知情的前提下簽署協(xié)議，做到協(xié)議簽字自我保護[12]。

5.建立良好的醫(yī)患關系。醫(yī)患關系是醫(yī)療護理服務的重要環(huán)節(jié)之一，因此，要提倡人文關懷，提高骨科醫(yī)務人員的整體人文素質，重視情感交流，尊重患者的隱私和人格，換位思考、感同身受。一言一行均以患者為中心，替患者著想，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，從而提高患者的滿意度。此外，醫(yī)務人員還要提高專業(yè)技能和水平，以為患者提供更優(yōu)質的服務，確實幫助患者解除病痛，要做到細心、耐心、關心、熱心和同情心，讓患者盡量花少錢治好病[13]。

小結

本研究通過回顧性分析和總結76例骨科醫(yī)療糾紛案例，了解了骨科醫(yī)療糾紛的特點，認識到骨科醫(yī)療糾紛形成的原因，從中汲取了經(jīng)驗教訓。骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，涉及環(huán)節(jié)多，原因錯綜復雜，骨科醫(yī)務人員要時刻保持警惕，認真履行診療義務，做到以人為本，倡導人本醫(yī)療，同時采取多種綜合防范措施，不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療服務，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，達到自我保護同時保護患者合法權益的目的。

1 BalBS.An introduction to medical malpractice in the United States[J].Clin Orthop Relat Res, 2009,467(2):339-47

2 曹艷林，王將軍，劉方，等.完善我國醫(yī)療糾紛第三方調解機制建議的探討[J].中國醫(yī)院，2012,16(7):11-13

3 景文彬，龍虹羽.骨科治療中臨床心理學的運用與醫(yī)療糾紛的防范[J].中國中醫(yī)急癥，2012,21(7):1107-1108

4 傅庭斌，盛興產(chǎn)，蔣士浩，等.326例骨科醫(yī)療糾紛案例分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009,25(4):254-256

5 庹琳，王熙，周洪柱.骨科醫(yī)療糾紛的原因及應對措施[J].中國醫(yī)藥導報，2011,8(13):155-156

6 明江華，周建林，萬昌濤，等.預防和處理骨科內固定物斷裂導致的醫(yī)療糾紛的體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009,25(4):252-253

7 王福斌，陳劍明，張東升，等.231例骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因分析[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(11):24-25

8 許超，陳興玲，馬寅鋒，等.骨科醫(yī)療糾紛的原因及防范[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(11):21-23

9 傅威，李冉.44例骨科醫(yī)療糾紛案例分析[J].成都醫(yī)學院學報，2012,7(2):170-171

10 于虎.骨科醫(yī)療糾紛相關因素的分析與對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48(34):100-101,111

11 李軍.50例骨科學醫(yī)療糾紛原因分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012,9(12):1523-1524

12 曾永新，朱曉波.基層醫(yī)院骨科13例醫(yī)療糾紛分析[J].新疆醫(yī)學，2014,44(9):145-146

13 彭亦良，楊渝勇.骨科醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)特點與應對策略[J].醫(yī)學與哲學，2012,33(5B):65-67