□ 金艷 JIN Yan

隨著微創(chuàng)醫(yī)學和技術的發(fā)展，接受手術治療的患者越來越多。外科的主要護理對象是即將或者已經完成手術的患者，本身護理風險較大，護理工作也較為復雜?，F(xiàn)代護理不僅要滿足患者的功能護理需求，更要滿足患者的精神和心理的需求。隨著外科護士的護理需求量越來越高，在現(xiàn)有護理人力資源短缺的情況下，護理人員的工作壓力也越來越大。長期高負荷的工作，不僅不能保證護理質量，而且還會影響護士的身心健康[1]，降低護士的生活質量，甚至產生離職意向。為了避免提高外科護士的護理效能，降低護理壓力，增加工作的幸福感，我院自2013年6月起對護士實施層級管理聯(lián)合彈性排班，現(xiàn)以外科護士為例，將實施方法及效果報道如下。

資料與方法

1.一般資料。我院是一所三級乙等醫(yī)院，選取我院外二科的13名護士為研究對象，病區(qū)共有病床41張，病床使用率≥100%，納入標準為：（1）相關工作經驗一年以上；（2）均自愿參與研究；（3）身體健康；（4）無心理精神疾??；排除標準：（1）管理期間休假超過1周的護士；（2）外來進修護士和實習護士；（3）輪轉的護士；均為女性，身體機能正常。年齡20-45歲，平均30.4±7.5歲。護齡1-24年，平均8.6±3.2年。在學歷分布上：中專3例，大專6例，本科及以上4例。在職稱方面：主管護師3名，護師4名，護士6名；未婚8名，已婚5名。自2013年6月起對該組護士實施層級管理及彈性排班。

2.方法

2.1 層級管理。在醫(yī)院護理部的指導下，病區(qū)護士長的帶領下，根據(jù)外二科全體護士的學歷、護齡、職稱、護理知識和技能、綜合能力等要素，將全科護士進行分級，分為N0-N4共5級，不同層級的護理人員需要承擔不同的護理職責。其中N0級為工作1年，掌握各項護理操作，通過護士注冊考試但尚未注冊，可為患者提供基礎護理的護士。N1為初級責任護士，工作1年以上，取得護士執(zhí)業(yè)證書并注冊，護士及以上職稱，相關專業(yè)理論和知識較強，具備溝通能力，掌握危重癥患者的搶救及觀察技能，可按照護理程序為患者提供整體護理，能夠勝任本病區(qū)的臨床護理工作并獨立值班的護士[2]。N2高級責任護士，工作時間5年以上，護師及以上職稱，具備較強的專業(yè)知識和技能，可對重癥患者進行評估、搶救，具備一定的預防和處理應急情況的能力，同時可滿足患者咨詢并對下級護士進行管理。N3級為責任組長，護理工作10年以上，主管護師以上職稱，具備較強的專業(yè)知識和技能，可解決下級護士所遇到的疑難問題，具備教學、管理和科研能力。N4為?？谱o士，工作8年以上，主管護師、副主任護師、主任護師，在?？苹驅２☆I域具有較高業(yè)務水平和專長，能較好地解決?？谱o理問題，承擔院內會診，提供臨床專科指導，協(xié)助護士長進行病房日常管理、護理質量管理和持續(xù)改進[3]。

2.2 層級使用。分層結束后，對全科護士進行分組，13名護士除護士長外，分為2組，每組6名護士，各包括N3級1名，N2級1名，N1級2名，N0級2名。每個組的人員相對固定，每個護士平均分管8-12張床。小組護士共同分管一組患者，實行責任包干制負責整體護理。N3級護士為護理組長，合理安排組內護士的護理任務，跟進護理工作的開展，并進行護理效果評價。總結護理過程中出現(xiàn)的問題，在自己能解決的范圍內提出改進的方法。同時評估夜班護士的工作質量，實施全面的護理質量管理工作[3]。負責對本組重點、特殊患者的病情及儀器設備情況進行全面系統(tǒng)交接，承擔疑難雜癥患者的護理管理工作，參與并指導危重、大手術及搶救患者的護理工作。N2級護士在護理組長的帶領下負責對本小組患者的治療、心理護理、健康教育和搶救工作。N1級護士負責輔助護理組長在護士長和責任護士的指導下參與危急重患者的搶救工作，同時負責本組患者的輸液藥物配制、當日治療用藥、傷口換藥、病情監(jiān)測。N0級護士的工作職責為本組患者提供生活護理和基礎護理。

2.3 彈性排班。實施彈性排班，護士長上行政班，護理組長固定上白班，即：8：00-17：00，白天配備2名責任護士，1個輔助班，1個辦公班，護士長1名，中午護理組長休息一小時，責任護士16：00下班，前、后夜班1名護士。有機動夜班，從 17：00點到 22：00點，早上 6：00點到 8：00點，晚上其他時間睡在科室，忙時呼叫。在患者最需要護士的時間段增加護理人員，護士提前1周反映班次需求，如需要休息，在排班前告知護士長，護士長提前1周將班次排好。如有特殊情況需要臨時休息，通過協(xié)調盡量滿足。小組組長不定期巡視護理人員有無脫崗現(xiàn)象，建立排班留言卡，貼在排班本首頁，有需要調班的護士可將調班申請寫于卡上[4]。任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都要追究上一級護士的連帶責任，也有利于加強護士之間的信任度。

3.觀察指標。（1）護士工作的積極性：采用我院自行設計的工作積極性調查問卷進行調查，滿分為10分，讓護士以匿名的方式進行評分，0分為非常不喜歡護理工作，10分為非常喜歡護理工作。（2）工作壓力：采用Beck-Srivastava壓力量表(BSSI)進行調查，該量表共46個項目，1-5級評分，從“沒有壓力”到“壓力極大”，分值越高，說明壓力程度越大。該量表具有較好的信度和效度，α為0.82-0.90。（3）工作倦?。菏褂肕aslach等研制的工作倦怠量表(MBI)，包括情感枯竭、去人格化傾向、個人成就感三個方面，分別有9個條目、5個條目、8個條目共22個條目，其中前兩項評分越高表明工作倦怠越嚴重，后一項評分越高表明工作倦怠越輕。（4）生活質量：由我院自行設計的護士生活質量調查問卷，內容包括精神狀況、日?；顒?、睡眠、食欲以及社會功能5個方面，每項1-4分，分別為差(1分)、可(2分)、良(3分)、優(yōu)(4分)，得分越高，說明生活質量越好。（5）幸福感：采用紐芬蘭紀念大學幸福感量表(MUNSH)評價，該量表共包括10個反應正性和負性情感，14個反應正性和負性體驗，共24個條目，總分的范圍為-24-24分。

4.統(tǒng)計學處理。采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，計量資料（±s）采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料百分比采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.層級管理及彈性排班前后護士工作積極性、壓力和倦怠感的比較。管理后，護士的工作積極性高于管理前，工作壓力和倦怠感低于管理前，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 層級管理及彈性排班前后護士工作積極性、壓力和倦怠感的比較

2.層級管理及彈性排班前后護士生活質量和幸福感的比較。管理后，護士在精神狀態(tài)、食欲、睡眠等生活質量方面的評分均高于管理前，幸福指數(shù)方面好于管理前，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 層級管理及彈性排班前后護士生活質量和幸福感的比較

討論

護理質量的好壞直接關系著患者的生命和健康，也直接關系著醫(yī)院的公眾形象。當前社會，隨著患者就醫(yī)選擇的增多，護理質量在醫(yī)療服務中的地位越來越重要。不斷提高護理質量已經成為醫(yī)院管理的主題之一。護理管理是提高護理質量的有效途徑。以往的護理管理中，護士無論學歷、職稱高低，都承擔一樣的護理工作，使得護理隊伍中的資源配置在崗位分配和技術職責上出現(xiàn)失衡，且存在論資排輩的現(xiàn)象，這樣就使得優(yōu)秀的護士不能施展自身的才能[5]，是一種人力資源的浪費。而且這種護理管理制度也會引起護理人員產生完成任務的應付性心態(tài)和自由散漫的態(tài)度，缺乏工作的積極性和創(chuàng)新性，護理質量也得不到保證[6]。另一方面隨著手術患者的增多，病情監(jiān)護、基礎護理、特殊治療的工作量越來越大，護士長期處于高壓力的工作環(huán)境中，工作幸福感較低。

近來有研究顯示，在外科護理中實施層級管理，能有效整合護理資源，激勵護士的工作熱情，激發(fā)護士的責任感和主動服務意識[7]。本研究通過對層級管理聯(lián)合彈性排班效果的觀察，結果發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合有效提高了護士工作的積極性，降低了護士的工作壓力和倦怠感，改善了護士的工作質量和幸福感。層級管理和彈性排班科學的構建了護理管理模式，利用現(xiàn)有的護理資源安排護理工作，激發(fā)護理人員的潛能，改善護理服務質量，提高了護理管理的水平。考慮與以下因素有關：（1）層級管理根據(jù)臨床護理崗位的工作職責和技術水平的要求，將護理崗位工作職責、技術要求與護士的分層次管理有機結合，該管理模式的實施不僅增強了科室的管理力度，改變了以往不同學歷、不同職稱和能力的護士承擔相同工作的狀況，充分發(fā)揮了不同層次護士的作用，使業(yè)務技術和能力強的護士在臨床工作中起到了骨干作用[8]。層級的使用是一種護理階梯的構建培養(yǎng)，打破了以往論資排輩的現(xiàn)象，在工作職能和獎金分配上體現(xiàn)優(yōu)秀護士的價值，增強了護士的競爭格局，能夠充分發(fā)揮高年資護士的技術水平，做到人盡其才，體現(xiàn)自身的價值，提高了工作的積極性和幸福感[9]。（2）彈性排班是在保持排班基本形態(tài)的基礎上，對排班做出一定的彈性調整，其以層級管理為基礎，合理調配和利用現(xiàn)有的護理資源，以老帶新，以強帶弱，有利于低年資護士護理工作能力的培養(yǎng)[10]。排班過程中根據(jù)病房工作量、有無手術等安排上班人數(shù)，有效減輕護士的工作壓力，降低了工作倦怠感。

綜上所述，層級管理聯(lián)合彈性排班能夠充分發(fā)揮各層級護士的優(yōu)勢，人盡其才，還可降低護士的工作壓力，提高工作幸福感。

1 常永紅，畢玉美，鄧亞玲，等．分層管理在內科護理工作中的應用[J].護士進修雜志，2010,25(9):895-797

2 林莉莉，龍仕柏.臨床護士分層管理的應用與評價[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014,21(5):463-464

3 周紅娣，盛芝仁，柳春波，等.護士分層管理的實踐與成效[J].護理管理雜志，2014,14(2):136-138

4 曹櫻花，王巖，車媛.彈性排班對ICU患者護理質量和患者滿意度影響[J].西部醫(yī)學，2014,26(4):528-529

5 謝衛(wèi).護士分層管理在優(yōu)質護理示范病區(qū)中的實踐[J].護理研究，2012,26(8C):2277-2278

6 陳婭莉，盛芝仁，徐海燕，等.護士分層管理在優(yōu)質護理服務病房的應用體會[J].護理與康復，2012,11(3):270-271

7 楊秀菊.護士分層管理的實踐及體會[J].中國護理管理，2014,14(8):884-886

8 汪婷，蔣紅.彈性排班在護理人力資源管理中的應用現(xiàn)狀[J].護理研究，2014,28(2A):388-389

9 周玉華，許美卿，魏曉玲.連續(xù)性排班模式與層級管理在神經外科護理管理中的應用[J].現(xiàn)代臨床護理，2011,10(4):62-63

10 王艷芳.層級管理在外科護理中的應用[J].齊魯護理雜志，2012,18(21)：16-17