□趙大仁 ZHAO Da-ren 何思長 HE Si-Zhang 張瑞華 ZHANG Rui-Hua* 孫渤星 SUN Bo-xing 陳瑜 CHEN Yu

眾所周知，包括醫(yī)院等級評審、JCI評審等在內(nèi)的醫(yī)院評審，以標(biāo)準(zhǔn)體系為核心的醫(yī)院評價，在推動我國各級各類醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)方面發(fā)揮了不可替代的作用，為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。但由于我國經(jīng)濟(jì)、地理、文化水平等方面發(fā)展的不平衡性，在客觀上拉大了各地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的差距。因此，上述評價標(biāo)準(zhǔn)存在難以評價不同地區(qū)同一級別醫(yī)院間的差異等現(xiàn)實瓶頸。因此，近年來，起源于美國的醫(yī)院排行榜在我國受到越來越多的重視。作為一種橫向評價模式，它能客觀反映醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)及技術(shù)水平在行業(yè)內(nèi)的地位，不僅為醫(yī)院管理者更好決策提供參考，還為患者科學(xué)就醫(yī)提供指南。2010年，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所作為國內(nèi)第三方機(jī)構(gòu)出爐第一份“中國最佳醫(yī)院排行榜”榜單。隨后，香港艾力彼醫(yī)院管理公司、中國科學(xué)院（醫(yī)學(xué)）信息研究所相繼開展了醫(yī)院排行榜的制榜工作，自此，中國最具影響力的“三大醫(yī)院排行榜”格局形成，但各方反應(yīng)褒貶不一，“醫(yī)院排行榜”不僅成了行業(yè)內(nèi)的熱議話題，還成為社會各界關(guān)注的焦點。本文通過介紹中美兩國最具影響力“三大醫(yī)院排行榜”發(fā)展現(xiàn)狀，并從評價主體、數(shù)據(jù)來源及評價方法三個方面進(jìn)行對比分析，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)發(fā)展建議。

美國最具影響力的三大醫(yī)院排行榜

美國于1989年啟動醫(yī)院排行榜工作，也是全世界最早開展醫(yī)院排行的國家。目前美國最具影響力的三大排行榜為最佳醫(yī)院排行榜（US News＆World Report）、Truven百強(qiáng)醫(yī)院排行榜（Truven Health Analytics 100 Top Hospitals）和Healthgrades美國最佳醫(yī)院排行榜（Healthgrades America’s Best Hospitals）。

1.美國最佳醫(yī)院排行榜（US News＆World Report）[1-2]。美國最佳醫(yī)院評價指標(biāo)體系是美國研究機(jī)構(gòu)制定的一個比較客觀簡明、面向公眾、以臨床?？漆t(yī)療水平為評價對象的指標(biāo)體系。該評價體系對17個臨床專業(yè)進(jìn)行評價，評出最好的?？漆t(yī)院，再通過各專業(yè)的評分轉(zhuǎn)換、累加，評出最好的綜合醫(yī)院。

按照“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”的模式，采用加權(quán)指數(shù)法計算綜合指數(shù)值，得出“醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)（The Index of Hospital Quality，IHQ）”。IHQ評價主要包括聲譽(yù)、死亡指數(shù)、患者安全指數(shù)、其它照料因素4個方面，各方面權(quán)重有所不同,分別為32.5%、32.5%、5%、30%。結(jié)構(gòu)要素定義為醫(yī)院在治療病人時可利用的工具。即包括了醫(yī)院的規(guī)模、人力資源、醫(yī)療設(shè)備等，結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來自美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫。過程要素包括診療的各個方面，如關(guān)于藥物和診斷措施的應(yīng)用、是否收入院和收入某一科的選擇、住院時間長短的決定等。由于在全國范圍內(nèi)度量時很難掌握這些指標(biāo)，因此，在過程維度的測量上，以聲譽(yù)評分取代具體指標(biāo)的評價方法，聲譽(yù)評分主要通過醫(yī)師的隨機(jī)樣本進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果要素是指醫(yī)療服務(wù)對病人的實際影響，也就是整個醫(yī)療活動的最終顯性效果，通過死亡指數(shù)來反映。三要素采用加權(quán)指數(shù)法計算醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)，將原始指標(biāo)得分IHQ總分轉(zhuǎn)換成百分制，產(chǎn)生最佳醫(yī)院。

2.湯森路透Truven百強(qiáng)醫(yī)院排行榜[2]。湯森路透（Truven）百強(qiáng)醫(yī)院采用定量評價體系，在平衡計分卡的基礎(chǔ)上，篩選出具有最高成就的100家頂級醫(yī)院。計分方法由10種測量指標(biāo)組成，分配到4個方面，即質(zhì)量、效率、財務(wù)和患者服務(wù)評價，僅使用公開可用數(shù)據(jù)。將入選醫(yī)院進(jìn)行分類，按規(guī)模分為五個對照組，即大型教學(xué)醫(yī)院組、教學(xué)醫(yī)院組、大型社區(qū)醫(yī)院組、中型社區(qū)醫(yī)院組、小型社區(qū)醫(yī)院組。根據(jù)組內(nèi)醫(yī)院的績效比較來打分，通過利用四分位間距法、排除死亡率和并發(fā)癥指數(shù)異常醫(yī)院和排除運(yùn)營利潤率較差醫(yī)院三種手段進(jìn)行處理。在最終排名過程中，將除30天死亡率和30天再入院率以外的其他指標(biāo)賦權(quán)重為1，再將這兩項中的三種疾病，即急性心肌梗塞、心力衰竭和肺炎，每個賦權(quán)重為1/6，從而最終確定排名。

3.HealthGrades 美國最佳醫(yī)院排行榜[3]。將醫(yī)院分為兩個層次，分別是：美國50家最佳醫(yī)院和美國100家最佳醫(yī)院。HealthGrades公司所作的評比報告主要圍繞各家醫(yī)院的質(zhì)量，而這些質(zhì)量主要根據(jù)病人的死亡風(fēng)險高低及醫(yī)療糾紛的多少得出。這項評比采取分級制，被評比的醫(yī)院若為五顆星代表優(yōu)良；三顆星代表尚可；一顆星則表示很差。評比資料來源于美國5000多家醫(yī)院的醫(yī)療記錄，各家醫(yī)院的質(zhì)量好壞會決定病人的死亡風(fēng)險高低及醫(yī)療糾紛的多少。HealthGrades 根據(jù)每個條件或程序的星級計算醫(yī)院平均分，平均分較高的醫(yī)院被認(rèn)為是具有臨床優(yōu)勢的杰出醫(yī)院。

現(xiàn)階段中國有影響力的三大醫(yī)院排行榜

1.中國最佳醫(yī)院排行榜[4]。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所2010以后每年推出“中國最佳醫(yī)院排行榜”、“中國最佳醫(yī)院?？茀R總排行榜”、“中國醫(yī)院最佳?？坡曌u(yù)排行”榜單。在借鑒了美國最佳醫(yī)院排行榜的方法學(xué)的同時，進(jìn)行了一些中國式的改進(jìn)?！白罴厌t(yī)院排行榜”以“同行評議”的方式進(jìn)行。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所專家學(xué)者首先建立了一個“中國版”的專家數(shù)據(jù)庫，涉及27個最主要的臨床?？?，剔除重疊專科。遴選出全國著名“同行”專家通過問卷調(diào)查參與評議。通過專家綜合考慮學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量、科研水平等關(guān)鍵因素，提名全國本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)排名第一至第五的醫(yī)院。根據(jù)專家的排名，得出該?？祁I(lǐng)域的各醫(yī)院平均聲譽(yù)分值，通過排序產(chǎn)生平均聲譽(yù)分值的前五名醫(yī)院和獲得提名的醫(yī)院名單。在最佳?？坡曌u(yù)排行榜的基礎(chǔ)上，根據(jù)每家醫(yī)院獲得的各?？坡曌u(yù)排名，得出該醫(yī)院所有?？频目偡种?，在此基礎(chǔ)上綜合該院科研學(xué)術(shù)水平總得分，最終評出“最佳醫(yī)院排行榜”。

2.中國醫(yī)院·競爭力排行榜[5]。2011年，香港艾力彼醫(yī)院管理公司開展了“中國縣級醫(yī)院·競爭力100強(qiáng)”醫(yī)院排名工作，隨后“中國地級城市·競爭力100強(qiáng)”、“中國民營醫(yī)院·競爭力100強(qiáng)”、“2013中國中醫(yī)醫(yī)院·競爭力100強(qiáng)”相繼發(fā)榜。在借鑒國外大學(xué)及醫(yī)院排名及美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）所提出的《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》上，香港艾力彼醫(yī)院管理公司推出了一套評價醫(yī)院的方法。首先利用聚類方法將候選指標(biāo)分成若干類，形成一級指標(biāo)，接著利用相關(guān)系數(shù)法從每一類中選擇若干有代表性指標(biāo)，形成二級指標(biāo)。同時參照指標(biāo)體系選取的全面性、科學(xué)性、目的性、可操作性以及最少性的原則，經(jīng)專家評審委員會若干輪討論后，選取了醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行3個一級指標(biāo)和12個二級指標(biāo)進(jìn)行建模分析。采用秩和比法、加權(quán)TOPSIS法、層次分析法、模糊評價法等，引入不同量綱的評價指標(biāo)進(jìn)行綜合評價，經(jīng)過多方論證和聽取醫(yī)院管理界專家意見后，采用加權(quán)TOPSIS綜合評價法對參選醫(yī)院競爭力進(jìn)行定量分析，最后得出各個醫(yī)院的綜合分值排名。

3.中國醫(yī)院影響力綜合排名前50強(qiáng)[6]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（醫(yī)學(xué)）信息研究所“醫(yī)信天下”首度推出“2014年度中國醫(yī)院影響力排名前50名”。首先，醫(yī)信天下團(tuán)隊考察分析中國高影響力醫(yī)學(xué)論文的醫(yī)院分布報告（全國及各省市）、中國高影響力醫(yī)學(xué)論文的作者分布報告（全國及各省市）、?？蒲芯口厔莘治?、?？浦攸c研究機(jī)構(gòu)、?？浦攸c研究者、專科高被引文獻(xiàn)等方向，為醫(yī)院評價工作做好鋪墊。同時，組建醫(yī)信天下技術(shù)委員會，以?？祁悇e檢索的方式，通過數(shù)據(jù)庫選取第一作者，檢索2008年11月至2013年10月的醫(yī)學(xué)論文（不含護(hù)理、醫(yī)技），進(jìn)行H指數(shù)、總被引頻次、論文數(shù)量等大數(shù)據(jù)分析。結(jié)合醫(yī)信天下學(xué)術(shù)委員會?？圃u分，分析研究醫(yī)院?？瓶蒲兴胶团R床技術(shù)水平，對醫(yī)院做出客觀評價，按照一定比例換算得出總排名分值，即得出中國醫(yī)院專科影響力排行榜。

中美醫(yī)院排行榜特點比較

美國三大排行榜評價主體以企業(yè)為主，盡管評價方法有所不同，但都圍繞“醫(yī)療質(zhì)量控制”為核心理念展開評價，可及、真實、穩(wěn)定的定量數(shù)據(jù)資料為醫(yī)療質(zhì)量控制評價提供了保證，并且將具體評價方法、評價過程、評價結(jié)果以網(wǎng)絡(luò)、報紙、雜志等媒體公開發(fā)布，在社會層面影響不斷增大，公眾對其認(rèn)可度較高。

雖然我國三大醫(yī)院排行榜單為國內(nèi)醫(yī)院間學(xué)科水平、技術(shù)水平、科研能力的橫向?qū)Ρ忍钛a(bǔ)了空白，但也因其評價方法、評價標(biāo)準(zhǔn)引發(fā)各方種種爭議。如中國最佳醫(yī)院排行榜以“同行評議”方式分析大量調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行評價；中國醫(yī)院·競爭力排行榜通過設(shè)置“三級評審指標(biāo)”結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)分析進(jìn)行評價；中國醫(yī)院影響力綜合排名前50強(qiáng)主要以論文“H”指數(shù)進(jìn)行評價等。因此，各方爭議聚焦在包括以評價主體、評價數(shù)據(jù)的主要來源及評價方法在內(nèi)的評價體系上。第一，評價主體的獨(dú)立性難以保證。第二，在評價方法上，缺乏對“醫(yī)療質(zhì)量控制”評價的指標(biāo)。第三，評價數(shù)據(jù)的客觀性、真實性遭受質(zhì)疑（中國醫(yī)院影響力綜合排名前50強(qiáng)排行榜除外,因其評價數(shù)據(jù)以論文檢索為主要評價指標(biāo)）。

從評價主體、數(shù)據(jù)主要來源、評價方法與美國三大醫(yī)院排行榜相比，現(xiàn)階段我國醫(yī)院排行榜明顯存在不足之處（見表1）。

表1 中美醫(yī)院排行榜特點比較

討論及建議

1.強(qiáng)化評價主體獨(dú)立性，評價方式與過程透明化。引入獨(dú)立的第三方評估機(jī)構(gòu)有利于提高評價結(jié)果的社會公信力[7]。相比國外，我國三大醫(yī)院排行榜評價主體并不完全獨(dú)立。以研究所為評價主體的醫(yī)院排行榜，因其評價主體為事業(yè)性質(zhì)，難免遭受其他因素干擾；以評價主體為商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)院管理公司，也難以脫離“商業(yè)操作”的支持。因此，強(qiáng)化評價主體的獨(dú)立性是樹立排行榜單權(quán)威性首要因素。

除評價主體的“獨(dú)立性”外，評價方式與過程還未完全透明，一定程度上影響醫(yī)院排行榜真實性、公平性、公正性。因此，評價主體在發(fā)布排行榜同時，應(yīng)把具體評價標(biāo)準(zhǔn)、方法、流程公布于眾，以消除公眾質(zhì)疑態(tài)度。另外，在評價過程中，嘗試組建“醫(yī)院排行榜監(jiān)督委員會”，廣泛吸納各行業(yè)代表，作為第三方監(jiān)督力量，強(qiáng)化對評價過程的監(jiān)督，轉(zhuǎn)換評價主體“裁判員”和“運(yùn)動員”雙重角色身份，使評價過程不斷公正化、透明化。

2.建立并完善相關(guān)配套數(shù)據(jù)庫，為評價指標(biāo)設(shè)置提供基礎(chǔ)。在醫(yī)院排行榜評價中，與美國相比，現(xiàn)階段我國尚未建立權(quán)威專業(yè)機(jī)構(gòu)為評價主體提供客觀公正的數(shù)據(jù)來源。因而在醫(yī)院排行榜工作中，評價主體很難用定量數(shù)據(jù)客觀評定醫(yī)療質(zhì)量控制。所以各評價主體紛紛被迫另辟蹊徑，回避了對醫(yī)療質(zhì)量控制的評定，因而在一定程度上削減了排行榜的權(quán)威性。

因此，探索建立權(quán)威的數(shù)據(jù)庫是體現(xiàn)醫(yī)院排行榜價值的關(guān)鍵因素之一。嘗試借助政府力量，建立統(tǒng)一信息平臺，在短時間內(nèi)調(diào)取各方資源，完成對數(shù)據(jù)庫的初步建立。同時，通過法規(guī)、條例形式來保證上報數(shù)據(jù)的真實性與穩(wěn)定性，并定期考評數(shù)據(jù)上報單位，逐步完善數(shù)據(jù)庫建設(shè)工作，形成長效的工作機(jī)制。

3.注重過程評價，體現(xiàn)以病人為中心。過程主要是評價醫(yī)療服務(wù)過程，包含診斷、治療、預(yù)防和對患者健康教育等內(nèi)容[8]。我國的三大醫(yī)院排行榜中，中國最佳醫(yī)院排行榜和中國醫(yī)院影響力排行榜在評價方法中缺乏臨床相關(guān)的指標(biāo)設(shè)置，失去評價醫(yī)療質(zhì)量控制的意義，因此無法體現(xiàn)以過程評價。雖然香港艾力彼醫(yī)院管理公司評價方法中涉及過程評價，設(shè)置醫(yī)療技術(shù)評價三級指標(biāo)，但還未在真正意義上反映對醫(yī)療質(zhì)量評價。所以在評價方法設(shè)計上，如何以不同維度指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量，突出過程評價，才是體現(xiàn)以病人為中心的理念的關(guān)鍵所在。

小結(jié)

客觀的醫(yī)院評價不僅有助于引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，還能夠促使醫(yī)院間相互競爭，加快整個醫(yī)療行業(yè)的科學(xué)發(fā)展?，F(xiàn)階段中國三大醫(yī)院排行榜工作由于受客觀因素的影響，還在不斷發(fā)展完善。但醫(yī)院評價工作是一項長期而復(fù)雜的工程，如何真正意義上體現(xiàn)第三方機(jī)構(gòu)評價的獨(dú)立性、公平性，如何建立完善的數(shù)據(jù)配套機(jī)制，如何在過程評價中體現(xiàn)以病人為中心的理念，應(yīng)是今后我國醫(yī)院評價努力的方向。

1 金佳，周子君.美國最佳醫(yī)院評價的指標(biāo)分析與研究[J].醫(yī)院管理論壇，2006,23(5):60-61

2 郭淑巖，董四平，梁銘會.美國三大醫(yī)院排行榜比較分析及啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(3):123-125

3 Healthgrades.[EB/OL].http://www.healthgrades.com/quality/tophospitals-2014，2014-3-27/2014-10-10

4 孫國根.國內(nèi)最佳醫(yī)院排行榜的啟示：臨床能力是根本——訪復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春教授[J].醫(yī)院院長論壇，2011,(3):26-29

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7 劉庭芳.中外醫(yī)院評價模式分析與啟示[J].中國護(hù)理管理，2012,12(1):10-13

8 侯勝超，秦方，張士靖.美國幾種醫(yī)院評價方法介紹及啟示[J].中華醫(yī)院管理，2012,28(7):556-558