陳皎　玉丹　楊愛茵

【摘要】目的分析單純腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫伴不孕的效果。方法回顧性分析99例卵巢巧克力囊腫患者進(jìn)行腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)后的隨訪資料，按術(shù)后是否使用GnRHa分為兩組，對(duì)照組為單純腹腔鏡保守手術(shù)治療共65例，術(shù)后鼓勵(lì)患者生育；觀察組為腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療共34例，術(shù)后于首次月經(jīng)第1天給予GnRHa 3.75 mg皮下注射，之后每28天皮下注射GnRHa 3.75 mg，連用3個(gè)月。全部患者隨訪12～24個(gè)月，比較兩組患者盆腔疼痛緩解情況、復(fù)發(fā)率和妊娠率。結(jié)果觀察組盆腔疼痛緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的復(fù)發(fā)率（11.76%）低于對(duì)照組（30.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者的總?cè)焉锫蕿?3.33%，其中觀察組妊娠率為44.12%，高于對(duì)照組的27.69%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組和對(duì)照組Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率分別為45.45%和36.36%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而觀察組和對(duì)照組Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率分別為43.48%和18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫較單純腹腔鏡保守手術(shù)治療可以有效緩解患者盆腔疼痛癥狀，降低復(fù)發(fā)率，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期卵巢巧克力囊腫患者，術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療并不能提高妊娠率，故應(yīng)于術(shù)后盡快受孕，而對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期卵巢巧克力囊腫患者，術(shù)后使用GnRHa聯(lián)合治療可以提高妊娠率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】卵巢巧克力囊腫；腹腔鏡手術(shù)；GnRHa；不孕；復(fù)發(fā)率；妊娠率

中圖分類號(hào)：R711.71文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.015

Clinical observation of laparoscopic conservative surgery combined

with GnRHa for ovarian chocolate cyst with infertility

CHEN Jiao，YU Dan，YANG Aiying

（Department of Gynecology and Obstetrics，Pingguo Maternal and

Child Care Hospital，Pingguo 531400，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo analyze the curative effect of laparoscopic conservative surgery combined with GnRHa for treatment of chocolate cyst combined with infertility and the impact on pregnancy.MethodsFollowup data of 99 cases of ovarian chocolate cyst treated by laparoscopic conservative surgery were analyzed retrospectively.They were divided into control group（n=65） and observation group（n=34） according to whether or not postoperative GnRHa was used.The control group were just treated by laparoscopic conservative surgery，and they were encouraged to give birth to their babies after surgery.The observation group were given laparoscopic conservative surgery combined with GnRHa，after surgery，they were given 3.75 mg of GnRHa on the first day of the first menstruation by subcutaneous injection，and then 3.75 mg of GnRHa per time every 28 days was provided to them for successive three months.All the patients were given followup visits for 12-24 months.And pelvic pain relief，recurrence rates and pregnancy rates were compared between groups.Results The pelvic pain relief of the observation group was better than that of the control group，and difference was statistically significant（P<0.05）.Recurrence rate（11.76%） of the observation group was significantly lower than that（11.76%） of the control group，and difference was statistically significant （P<0.05）.The total pregnancy rate of the two groups was 33.33%，among which pregnancy rate of the observation group was 44.12%，significantly higher than that（27.69%） of the control group，but difference was not statistically significant（P>0.05）.Pregnancy rate of stageⅠ～Ⅱpatients of the observation group and control group was 43.48% and 18.75% respectively，difference was not statistically significant（P>0.05）.And pregnancy rate of stage Ⅲ～Ⅳ patients of the observation group and control group was 43.48% and 18.75% respectively，and difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionCompared with single laparoscopic conservative surgery，laparoscopic conservative surgery combined with GnRHa can effectively relief the pelvic pain and reduce recurrence rate.Stage Ⅰ～Ⅱ patients are recommended to get pregnancy as soon as possible，because the usage of GnRHa cannot improve their pregnancy rate after the surgery.For stage Ⅲ～Ⅳ patients，however，the usage of GnRHa can improve the pregnancy rate，so its worthy of being recommended in clinic.endprint

【Key words】ovarian chocolate cyst；laparoscopic surgery；GnRHa；infertility；recurrence rate；pregnancy rate

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是指發(fā)生在育齡女性身上的較常見的一種婦科疾病，而以卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫即卵巢巧克力囊腫最為常見，占子宮內(nèi)膜異位癥的80%以上，其中高達(dá)40%的患者合并有不孕癥，且近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[1]。卵巢巧克力囊腫臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛、不孕等，雖然屬于良性病變，但具有侵襲性和復(fù)發(fā)性，通常很難完全治愈。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、在癥狀改善及受孕方面優(yōu)于單純的藥物治療和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，目前被認(rèn)為是首選的治療方法[2]。但單純腹腔鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率約為21.5%，5年復(fù)發(fā)率達(dá)到40%～50%，所以腹腔鏡保守聯(lián)合藥物治療非常有必要。我院自2010年3月至2013年12月對(duì)99例卵巢巧克力囊腫伴不孕患者采取腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，部分聯(lián)合GnRHa治療，報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料99例患者均經(jīng)術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，年齡21～40歲，平均年齡為30.6歲。不孕時(shí)間最短為1年，最長(zhǎng)為6年，平均為3.9年。腹腔鏡下行美蘭雙側(cè)輸卵管通液術(shù)證實(shí)輸卵管通暢。所有患者均排除男方性功能障礙、精液異常等問題。患者月經(jīng)正常，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未服用任何激素類藥物，無其他內(nèi)科并發(fā)癥。所有患者均接受腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，按術(shù)后是否服用GnRHa分為兩組，術(shù)后應(yīng)用GnRHa（觀察組）34例，未使用任何藥物（對(duì)照組）65例。按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正標(biāo)準(zhǔn)（rAFS）分期方法，99例患者中Ⅰ～Ⅱ期44例（觀察組11例，對(duì)照組33例），Ⅲ～Ⅳ期55例（觀察組23例，對(duì)照組32例）。兩組患者的年齡、囊腫大小、子宮內(nèi)膜異位癥分期、術(shù)前卵巢功能、糖類抗原水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法患者均無手術(shù)禁忌證，有手術(shù)指征，手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7天，取平臥位，麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，全麻后放置導(dǎo)尿管，常規(guī)建立氣腹，置鏡。在腹腔鏡直視下行卵巢囊腫剔除術(shù)，燒灼可見的異位病灶，松解盆腔粘連，取病灶進(jìn)行病理活檢，雙側(cè)輸卵管行通液術(shù)，必要時(shí)行輸卵管開窗術(shù)或造口術(shù)，術(shù)畢用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，以清除自由基，盆腔內(nèi)放置防粘連藥物，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組術(shù)后不使用任何激素類藥物治療，只鼓勵(lì)其盡早妊娠，必要時(shí)監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)同房。觀察組術(shù)后給予GnRHa（達(dá)菲林）3.75 mg皮下注射，每28天注射一次，共注射3次，用藥期間定期復(fù)查肝功能，鼓勵(lì)患者積極妊娠。

1.3療效觀察術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括復(fù)查B超，觀察盆腔疼痛緩解情況、復(fù)發(fā)率和妊娠率。疼痛緩解判定標(biāo)準(zhǔn)：明顯緩解：盆腔疼痛、痛經(jīng)等癥狀明顯減輕，B超檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔有腫物；改善：有輕微的盆腔疼痛、痛經(jīng)等癥狀，但無明顯陽性體征，B超檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔有腫物；無緩解：未達(dá)到上述標(biāo)。明顯緩解+改善為總有效率。復(fù)發(fā)：緩解或改善后出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性下腹疼痛或B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料比較用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組患者的盆腔疼痛緩解情況比較兩組疼痛緩解情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.1931，P=0.0283），而觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（χ2=43900，P=0.0361）。見表1。

2.2兩組患者妊娠率比較觀察組受孕15例，未孕19例，妊娠率為44.12%，對(duì)照組受孕18例，未孕47例，妊娠率為2769%，兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.7102，P=0.0997）。

2.3兩組患者妊娠率分層比較觀察組Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.320，P=0.8581），而Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.9668，P=00464）。見表2。

表1兩組患者盆腔疼痛緩解情況及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

組別n明顯緩解改善無緩解總有效率復(fù)發(fā)觀察組3421（61.76）a11（32.35）2（5.88）32（94.12）4（11.76）a對(duì)照組6524（36.92）36（55.39）5（7.69）60（92.31）20（30.77）注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表2兩組妊娠率比較 [n（%）]

組別Ⅰ～Ⅱ期n受孕未孕Ⅲ～Ⅳ期n受孕未孕觀察組115（45.45）6（54.55）2310（43.48）a13（56.52）對(duì)照組3312（36.36）21（63.64）326（18.75）26（81.25）注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3討論卵巢巧克力囊腫是婦科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病高危人群為生育期婦女，也是不孕癥的重要原因，其致不孕的機(jī)制較復(fù)雜，如異位的子宮內(nèi)膜的周期性出血可以導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)紊亂、異位的子宮內(nèi)膜導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放、卵巢中的卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、受精卵著床障礙、盆腔微環(huán)境的改變[3]等均可導(dǎo)致不孕發(fā)生。治療的主要目的是減輕疼痛癥狀，去除子宮內(nèi)膜異位病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)，促進(jìn)生育。腹腔鏡是診斷和治療的首選方法，手術(shù)加藥物治療是治療巧克力囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。Ferrero[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢巧克力囊腫合并不孕的患者，選用腹腔鏡保守手術(shù)為佳，不建議切除宮骶神經(jīng)和骶前神經(jīng)；對(duì)于有明顯痛經(jīng)癥狀者，可在腹腔鏡保守手術(shù)的基礎(chǔ)上加神經(jīng)切除術(shù)，這樣可以有效緩解疼痛等癥狀，但卻常見便秘、膀胱功能紊亂等并發(fā)癥， 且對(duì)于腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)廣泛的子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女，如需徹底切除異位病灶，則手術(shù)副損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯加大[6]。對(duì)于此類患者，選用單純腹腔鏡保守手術(shù)很難清除所有的病灶，術(shù)后在雌激素的作用下殘留的小病灶容易復(fù)發(fā)，癥狀亦難以有效緩解，故術(shù)后應(yīng)用藥物治療非常必要。本研究中，使用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療3個(gè)月的34例患者中，21例癥狀明顯緩解，11例癥狀有改善，總有效率為94.12%；而單純行腹腔鏡保守手術(shù)的65例患者，24例癥狀明顯減輕，36例癥狀有改善，總有效率為92.31%。兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中癥狀明顯緩解的患者中，觀察組為61.76%，對(duì)照組為36.92%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見單純行腹腔鏡保守手術(shù)后是否聯(lián)合GnRHa治療對(duì)臨床總有效率無大的改變，但術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療能夠更有效地改善患者盆腔疼痛癥狀，減輕患者痛苦。endprint

近年來，預(yù)防卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)備受關(guān)注。該疾病復(fù)發(fā)的條件一是存在異位的子宮內(nèi)膜，二是激素的持續(xù)作用。因此，病灶能否徹底清除對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床療效十分重要[7]。單純應(yīng)用腹腔鏡保守手術(shù)時(shí)，僅可將鏡下能夠看到的病灶清除，但部分組織內(nèi)的微小病灶則無法清除，患者術(shù)后受到自身激素的作用下，異位病灶容易復(fù)發(fā)[8]。故手術(shù)中將異位的病灶完全切除是提高術(shù)后治療效果和減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本研究中采用腹腔鏡保守手術(shù)，對(duì)異位病灶切除難免不徹底，故采用藥物治療來鞏固手術(shù)的效果非常重要。藥物治療的機(jī)制是通過降低雌激素的作用來抑制異位的子宮內(nèi)膜，常用的藥物有口服避孕藥物、內(nèi)美通、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素等，目前首選的藥物是GnRHa，該藥的藥理機(jī)制為首次給藥先引起短暫的點(diǎn)火效應(yīng)（flare up），刺激促卵泡成熟素（FSH）和促黃體生成素（LH）短暫升高，導(dǎo)致細(xì)胞膜GnRH受體缺乏，最終血雌激素和孕激素水平顯著下降，造成體內(nèi)低雌激素的類絕經(jīng)狀態(tài)，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮死亡[9]。洪順芳[10]采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)現(xiàn)單純使用腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)后的復(fù)發(fā)率為40%左右，與本文觀察的結(jié)果30.77%相近。本研究中，行腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療患者的復(fù)發(fā)率為11.76%，明顯低于單純腹腔鏡保守治療的患者（P<0.05）。由此可見，卵巢巧克力囊腫在保守手術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療能夠有效改善患者盆腔疼痛癥狀，明顯降低復(fù)發(fā)率[11]。

對(duì)卵巢巧克力囊腫伴不孕患者的治療，除了有效緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率外，更重要的是增加妊娠率。本研究33例妊娠患者中，有18例于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠，9例于術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠，6例于術(shù)后12～24個(gè)月妊娠，由此可見，術(shù)后半年內(nèi)的妊娠率最高，術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)妊娠率次之，一年之后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠率反而下降，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，獲得妊娠的機(jī)會(huì)將減少。而通過觀察不同分期患者的妊娠率，發(fā)現(xiàn)兩組Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見Ⅰ～Ⅱ期患者手術(shù)后聯(lián)合GnRHa與否，對(duì)妊娠率無明顯影響，而Ⅲ～Ⅳ期患者術(shù)后聯(lián)合GnRHa能提高妊娠率。術(shù)后使用GnRHa對(duì)改善患者妊娠的作用機(jī)制有：GnRHa可以抑制患者體內(nèi)旁分泌功能，減少或消除對(duì)卵子、精子和胚胎的毒性，修復(fù)子宮內(nèi)膜的容受性，利于受精卵著床，且能夠保持輸卵管通暢[12]。楊艷明等[13]在影響腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后妊娠率的多因素分析中認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，行腹腔鏡后應(yīng)進(jìn)行一定的藥物處理，并根據(jù)患者病情的輕重合理選擇藥物治療，可以提升妊娠率。秦海霞等[14]研究認(rèn)為，Ⅲ～Ⅳ期EMs患者用腹腔鏡保守手術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療，可以明顯降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率；但是對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期的患者術(shù)后使用GnRHa治療與否則無明顯差異。岳軍等人[15]將78例因不孕而接受腹腔鏡手術(shù)治療的中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，隨機(jī)分為單純腹腔鏡手術(shù)組及聯(lián)合使用GnRHa治療組，使用GnRHa3個(gè)月后的妊娠率為44.40%，單純手術(shù)組為17.86%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李卓莉等[16]對(duì)43例深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥患者的研究認(rèn)為，對(duì)于深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，單純腹腔鏡手術(shù)并不能顯著提高術(shù)后成功妊娠率，術(shù)后聯(lián)合使用藥物治療3～6個(gè)月再行促排卵或輔助生殖技術(shù)可提高妊娠率。

總之，本研究及以上觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后半年是子宮內(nèi)膜異位癥患者生育的“黃金生育時(shí)期”，Ⅰ～Ⅱ期的不孕患者，因病變較輕微，范圍較小，術(shù)后可暫時(shí)不用GnRHa；但Ⅲ～Ⅳ期的卵巢巧克力囊腫患者，因病變廣泛，且病灶不易完全清除，術(shù)后使用GnRHa聯(lián)合治療3個(gè)月可以提高妊娠率。如半年內(nèi)仍未妊娠者，建議采用輔助生殖技術(shù)助孕。參考文獻(xiàn)[1] 朗景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設(shè)想[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，38（8）：478480.

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（收稿日期：2015-02-09修回日期：2015-06-11）

（編輯：潘明志）endprint