【關(guān)鍵詞】上消化道間質(zhì)瘤；內(nèi)鏡；治療；切除

中圖分類號(hào)：R735 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.025

上消化道間質(zhì)瘤（GIST）是一類胃腸道間葉源性腫瘤，目前普遍認(rèn)為其起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞。1983年Mazur等首次提出胃腸道間質(zhì)瘤的概念并逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。GIST的確診主要依賴于病理學(xué)證據(jù)和免疫組化標(biāo)記，但因GIST一般起源于固有肌層，位置深，經(jīng)內(nèi)鏡活檢一般鉗取不到需要的組織，因此其診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及CT、MRI等影像學(xué)檢查來判斷。為明確其組織學(xué)性質(zhì)，以完整切除腫瘤，近年來隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡治療胃腸道間質(zhì)瘤取得了較大的發(fā)展，出現(xiàn)了多種治療手段和方法。筆者就上消化道固有肌層GIST各種內(nèi)鏡治療方法的適應(yīng)證、療效、風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)鏡治療的進(jìn)展作一綜述。

1上消化道固有肌層GIST的內(nèi)鏡治療指征

上消化道固有肌層GIST內(nèi)鏡治療并無(wú)確切的適應(yīng)證，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證也越來越廣泛，但總體受以下客觀因素的影響：病變部位及大小、病理特征、內(nèi)鏡的角度、內(nèi)鏡治療的方法、閉合技術(shù)和術(shù)者熟練程度等。目前認(rèn)為可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的上消化道固有肌層GIST主要有如下特征[1～3]：邊界清晰、質(zhì)地均勻；腔內(nèi)生長(zhǎng)為主；腫瘤直徑<3 cm；無(wú)外侵及轉(zhuǎn)移征象。但因GIST具有惡性潛能，當(dāng)GIST直徑≥5 cm或核分裂計(jì)數(shù)大于5個(gè)/50HPF時(shí)，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，另外腫瘤部位和術(shù)中腫瘤破裂亦被列入預(yù)后分級(jí)指標(biāo)[4]。因此在制定GIST治療策略時(shí)也需考慮這一問題。對(duì)于以腔外生長(zhǎng)為主的GIST，單純內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，治療效果不佳且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，目前臨床仍主要依靠外科手術(shù)或雙鏡聯(lián)合的方法進(jìn)行處理。

2上消化道GIST內(nèi)鏡治療前評(píng)估

胃鏡檢查仍是目前發(fā)現(xiàn)和診斷GIST最主要的方法，但進(jìn)行內(nèi)鏡治療前評(píng)估主要依據(jù)超聲內(nèi)鏡（EUS）和CT檢查。術(shù)前完善的評(píng)估對(duì)于手術(shù)方式的選擇、術(shù)中并發(fā)癥的處理等具有重要意義。EUS是目前公認(rèn)的診斷上消化道GIST的首選方法[5～6]，可準(zhǔn)確探查腫瘤的起源層次、大小、邊界、有無(wú)包膜、腔內(nèi)外生長(zhǎng)方式、周圍淋巴結(jié)及回聲強(qiáng)弱等。上消化道GIST多起源于固有肌層或黏膜肌層，呈圓形或橢圓形的均值低回聲團(tuán)塊，邊界清楚。EUS對(duì)于指導(dǎo)GIST內(nèi)鏡治療方法選擇具有重要意義，對(duì)起源于黏膜肌層的間質(zhì)瘤，可直接采取內(nèi)鏡下圈套電凝電切或黏膜剝離術(shù)等方式給予切除；而起源于固有肌層的GIST，則需根據(jù)情況采取下文中提到的治療方法給予切除。CT檢查能夠準(zhǔn)確判斷GIST來源及其與鄰近器官的關(guān)系，明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，尤其低張胃CT檢查能清晰顯示GIST起源層次及與周圍臟器的關(guān)系，并能準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小，可彌補(bǔ)單獨(dú)進(jìn)行EUS檢查的不足。

3上消化道固有肌層GIST的內(nèi)鏡治療技術(shù)

3.1內(nèi)鏡下套扎術(shù) 內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic ligation）主要指內(nèi)鏡下皮圈套扎術(shù)及尼龍繩結(jié)扎術(shù)，是通過吸引將腫瘤部位的消化道壁全層吸入透明帽后，釋放橡皮圈或收緊尼龍繩，使腫瘤組織缺血壞死而脫落，從而達(dá)到去除腫瘤的目的，尤適用于瘤體直徑<2 cm的固有肌層間質(zhì)瘤的治療[7]。對(duì)于直徑<1.2 cm，腔內(nèi)突出為主的固有肌層GIST，適合橡皮圈套扎術(shù)；對(duì)于直徑>1.2 cm，基底較窄的腔內(nèi)型GIST，可選擇尼龍繩結(jié)扎術(shù)。程志才等[8]報(bào)道40例直徑<1.2 cm胃GIST行套扎術(shù)，其中32例采用皮圈套扎術(shù)，全部一次性成功，無(wú)一例發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，瘤體同金屬鈦夾附于胃壁，脫落后全部用圈套成功回收。王海艷等[9]采用橡皮圈套扎治療38例直徑<1.2 cm的胃固有肌層GIST，1～2周后病變均壞死脫落，3～6個(gè)月后，復(fù)查內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡，局部疤痕形成，持續(xù)隨訪24個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。高山等人[10]采用橡皮圈套扎術(shù)治療45例胃固有肌層小間質(zhì)瘤，也取得了滿意的效果。由此可見，內(nèi)鏡下皮圈套扎術(shù)是一種相對(duì)安全有效的方法，能有效降低出血、穿孔和腫瘤播散的概率，但套扎術(shù)無(wú)法取得組織標(biāo)本，有可能遺漏重要的病理學(xué)異常，因此適應(yīng)證的把握尤需慎重。另外尼龍繩結(jié)扎術(shù)可用于較大的上消化道GIST，馬麗黎等[11]報(bào)道128例上消化道腫瘤患者行尼龍繩結(jié)扎術(shù)，病灶大小為0.3～4.0 cm，隨訪的111例患者中71例（63.9%）病灶完全消失。陳子洋等[12]采用尼龍繩套扎術(shù)治療31例直徑1.0～20 cm胃間質(zhì)瘤患者，成功治療29例，隨訪時(shí)間 3～24 個(gè)月，平均 11個(gè)月，無(wú)病灶局部復(fù)發(fā)，治療過程中未發(fā)生穿孔及出血等并發(fā)癥。田旭東等[13]報(bào)道采用尼龍繩套扎成功治療1例4.0 cm×4.0 cm胃間質(zhì)瘤患者，術(shù)后3天瘤體即脫落，術(shù)后50天所形成的潰瘍面完全愈合。因尼龍繩缺乏彈性，容易滑脫，故不能完全阻斷瘤體血供，易造成腫瘤壞死不完全、腫瘤殘留等情況，故應(yīng)在治療后密切隨訪。

3.2內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù) 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前臨床上最常用的一種治療上消化道GIST的內(nèi)鏡切除方法，而內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）只是ESD的發(fā)展和延伸，它是2008年周平紅等[14]首次將ESD技術(shù)應(yīng)用于治療固有肌層GIST，并將其命名為ESE。ESD是使用高頻電發(fā)生器和專用電刀，在內(nèi)鏡透明帽輔助下將腫瘤表面黏膜及黏膜下層切開，暴露瘤體后，再沿瘤體邊緣切割分離，直至充分暴露整個(gè)瘤體并完整切除。對(duì)于直徑<3 cm的GIST，ESD具有成功率高、病人痛苦小、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可完全挖除整個(gè)腫瘤，能提供完整的組織病理學(xué)資料。鐘蕓詩(shī)等[15]報(bào)道釆用ESE治療27例食管固有肌層腫瘤患者，切除后測(cè)量其腫瘤直徑大小為0.5～3.0 cm，切除率為96.3%，僅有2例患者發(fā)生穿孔伴發(fā)氣胸，保守治療后全部治愈，未追加外科手術(shù)治療，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪未見復(fù)發(fā)。孫圣斌等[16]報(bào)道35例來源于固有肌層，直徑0.8～4.2 cm（平均1.9 cm）的上消化道GIST采用ESD治療，均完整挖除，術(shù)中發(fā)生穿孔3例，2例以金屬夾成功夾閉，1例行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)，術(shù)后隨訪6個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。凌亭生等[17]報(bào)道12例胃巨大GIST采用內(nèi)鏡下治療，最大直徑3.5～6.0 cm，平均4.2 cm，其中6例采用ESE手術(shù)一次性完整切除病變，未發(fā)生穿孔，但術(shù)中出血均大于100 ml，通過氬氣、電凝及鈦夾等均成功止血，術(shù)后隨訪1年，未見病變殘留和復(fù)發(fā)。由此可見，ESE對(duì)于直徑<3 cm、以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主的傾向良性的胃GIST 是一種安全、有效的治療手段。對(duì)于直徑>3.5 cm的巨大GIST，并非全部適合采用ESE治療，且術(shù)中出血明顯增多，因此需根據(jù)所在單位的設(shè)備及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎開展。目前開展ESD或ESE存在的最主要的問題是并發(fā)穿孔和出血，但隨著內(nèi)鏡下止血和閉合技術(shù)的發(fā)展，只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生的穿孔和出血，一般可在內(nèi)鏡下處理，而不像以往完全依賴外科手術(shù)。較小的穿孔可采用鈦夾將其封閉，較大穿孔可采用荷包縫合技術(shù)關(guān)閉，或者將大網(wǎng)膜吸引入胃腔后再行金屬夾封閉創(chuàng)面，再通過禁食、胃腸減壓、使用抗生素等，均能順利愈合出院。endprint

3.3內(nèi)鏡下全層切除術(shù)針對(duì)上消化道固有肌層深層與漿膜層有粘連的間質(zhì)瘤，一般采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic fullthickness resection，EFR）。EFR主要針對(duì)胃的固有肌層GIST，進(jìn)一步擴(kuò)大了ESE的治療深度和范圍。EFR是在ESE的基礎(chǔ)上，切開固有肌層及漿膜層，為將腫物完整切除，通常會(huì)造成“人工”穿孔，術(shù)后再用鈦夾、尼龍繩等將穿孔閉合。該技術(shù)2009年由周平紅等[18]首次報(bào)道，他釆用EFR法成功治愈20例胃固有肌層腫瘤患者，其中胃底9例，胃體11例，平均病變大小為2.6 cm，手術(shù)成功率達(dá)100%，平均手術(shù)時(shí)間為85 min，術(shù)后給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、抑酸、預(yù)防感染等，患者均康復(fù)出院，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪未發(fā)現(xiàn)患者中有殘留或復(fù)發(fā)。Huang等[19]通過EFR法治療胃固有肌層GIST 13例，無(wú)一例發(fā)生出血、感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡及CT，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及腫物殘留。徐朝陽(yáng)等[20]采用EFR治療胃GIST 16例，手術(shù)全部獲得成功，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。EFR治療成功的關(guān)鍵是鏡下成功修補(bǔ)術(shù)中發(fā)生的主動(dòng)性穿孔，既往常直接采用鈦夾夾閉，對(duì)于較大的全層缺損，可使用強(qiáng)力負(fù)壓吸引將大網(wǎng)膜吸入穿孔處胃腔，再用金屬夾沿缺損邊緣將大網(wǎng)膜和胃黏膜一起夾閉，使缺損有效縫合。隨著雙鉗道內(nèi)鏡的使用，目前對(duì)于較大缺損，常使用鈦夾結(jié)合尼龍繩的方法行荷包縫合。也有報(bào)道使用牙線牽引縮小創(chuàng)面后行鈦夾夾閉或直接使用OTSC金屬夾進(jìn)行夾閉，但因經(jīng)驗(yàn)較少或價(jià)格昂貴，目前臨床尚未得到廣泛推廣。

3.4經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）主要用于食管固有肌層GIST的內(nèi)鏡治療，也可應(yīng)用于胃及直腸固有肌層腫瘤的治療。2011年，徐美東等[21]首次報(bào)道在經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）操作的基礎(chǔ)上，開展該技術(shù)切除食管固有肌層來源的腫瘤，并將其命名為經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)。該技術(shù)是準(zhǔn)確定位腫瘤后，在距腫瘤口側(cè)直線距離3～5 cm處，使用高頻切開刀切開一縱行或橫行切口，建立隧道入口后，內(nèi)鏡進(jìn)入隧道內(nèi)，繼續(xù)使用高頻切開刀逐步分離黏膜下層及肌層，在黏膜下層建立隧道至跨過腫瘤1～2 cm，充分暴露瘤體，分離瘤體與周邊組織，再用器械將瘤體完整取出，用切開刀刀頭、止血鉗或氬氣刀處理出血部位，直到完全無(wú)滲血及裸露血管后，由肛側(cè)向口側(cè)用鈦夾關(guān)閉隧道開口。徐美東等[21]報(bào)道成功治愈26例上消化道固有肌層腫瘤患者，來源于固有肌層淺層者11例，深層者15例，其中位于胃5例，賁門7例，食管14例，病變直徑大小為1.0～3.2 cm，均采用STER法全部完整切除，術(shù)后無(wú)出血、繼發(fā)感染及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)氣腹2例，氣胸1例，皮下氣腫3例，均保守治療后治愈，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪未發(fā)現(xiàn)有殘留或復(fù)發(fā)。2012年徐美東等[22]再次報(bào)道采用STER術(shù)治療23例胃固有肌層腫瘤獲得成功，所有腫瘤均完整切除，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，無(wú)一例病變殘留或復(fù)發(fā)。楊曉鐘等[23]報(bào)道采用STER成功治療23例食管固有肌層腫瘤，術(shù)中出現(xiàn)穿孔2例， 發(fā)生皮下氣腫3例， 均經(jīng)保守治療后治愈出院。STER術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是既可一次性完整切除固有肌層GIST，又可維持消化道內(nèi)壁黏膜層的完整性，即使術(shù)中發(fā)生穿孔，也可通過閉合隧道口減少消化道瘺及腹腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，通過隧道技術(shù)，給很多腫瘤性疾病的微創(chuàng)治療打開了一條安全的通道，是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的一大進(jìn)步，有望實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡技術(shù)成為真正意義上的微創(chuàng)外科手術(shù)。

3.5雙鏡聯(lián)合切除技術(shù)對(duì)于外向生長(zhǎng)為主的以及直徑>4 cm的固有肌層GIST，或一些特殊部位的固有肌層GIST，單純內(nèi)鏡治療困難，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法內(nèi)鏡縫補(bǔ)的穿孔或有腫瘤殘留時(shí)，往往需要中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。而某些較小的GIST單靠腹腔鏡又會(huì)出現(xiàn)定位困難，以致擴(kuò)大切除造成不必要的過度醫(yī)療，因此雙鏡聯(lián)合切除技術(shù)（combined laparoscopicendoscopic resection，CLER）應(yīng)運(yùn)而生，為固有肌層GIST患者提供更多的微創(chuàng)治療選擇。目前主要有2種雙鏡聯(lián)合技術(shù)，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)（laparoscopyassisted endoscopic technique，LAET）和內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)（endoscopicassisted laparoscopic technique，EALT）。其中腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)又可分為：內(nèi)鏡輔助楔形切除、內(nèi)鏡輔助經(jīng)腔切除、內(nèi)鏡輔助腹腔鏡非切除性手術(shù)。LAET主要運(yùn)用圈套結(jié)扎、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及ESD等，腹腔鏡起輔助和保駕的作用，在內(nèi)鏡切除過程中，可以通過腹腔鏡下器械牽拉部分胃壁，使腫瘤更好地暴露于內(nèi)鏡下便于切除，也可在第一時(shí)間處理出血、穿孔等并發(fā)癥，避免二次手術(shù)。LAET技術(shù)中內(nèi)鏡仍占主導(dǎo)地位，腹腔鏡僅起輔助作用，因此手術(shù)創(chuàng)傷與單獨(dú)內(nèi)鏡下切除手術(shù)相仿，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與單純內(nèi)鏡治療已沒有差別。雖然CLER在上消化道GIST的治療中很好地彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的局限性，但隨著雙鉗道內(nèi)鏡的使用及內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的發(fā)展，很多以往需腹腔鏡處理的穿孔靠單純的內(nèi)鏡縫合即可完成，LAET的應(yīng)用將逐漸減少，甚至有可能被EFR和STER替代。當(dāng)然，除了上述常用方法外，也可采用一些聯(lián)用的方法，如ESD聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎法以及內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection with ligator device，EMRL）等。馬麗黎[11]報(bào)道12例上消化道固有肌層腫瘤采用ESD聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎法均完整切除，1例發(fā)生穿孔后保守治療成功。也可用于治療上消化道GIST，李姣等人[24]報(bào)道53例上消化道GIST采用EMRL法切除，其中51例成功切除（成功率為96.2%），2例失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，發(fā)生胃穿孔4例，隨訪3～43個(gè)月（平均13.5個(gè)月），復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為1.9%。endprint

4結(jié)語(yǔ)

在上消化道固有肌層GIST的內(nèi)鏡治療中，需根據(jù)GIST的深度、大小、部位和生長(zhǎng)方式采用合適的內(nèi)鏡手術(shù)給予切除，內(nèi)鏡下切除術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，而且可以達(dá)到根治的目的。大部分內(nèi)鏡切除術(shù)可獲得病理學(xué)資料，臨床上再根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù)治療或給予生物靶向治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和推廣，越來越多的上消化道固有肌層GIST患者，可通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療獲益。但因胃腸道GIST具有惡性潛能，可在腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，形成多發(fā)的腫瘤結(jié)節(jié)，而對(duì)于原發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度的評(píng)估系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用價(jià)值仍有較大爭(zhēng)議，現(xiàn)階段內(nèi)鏡治療最主要的問題是無(wú)法確認(rèn)及清掃腫物周圍淋巴結(jié)，操作過程中有可能擠壓腫瘤甚至造成腫瘤破裂，而這些均可增加腫瘤種植或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此內(nèi)鏡技術(shù)是否能安全有效地治療上消化道固有肌層GIST，仍需要長(zhǎng)期的觀察和嚴(yán)格的臨床對(duì)比研究。 參考文獻(xiàn)[1] Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J].J Gastrointest Surg，2003，7（3）：386392.

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（收稿日期：2015-02-22修回日期：2015-05-22）

（編輯：潘明志）endprint