韋鳳妍

【關(guān)鍵詞】中隔穿孔；手術(shù)；修補(bǔ)術(shù)式

中圖分類號(hào)：R765.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.023

鼻中隔穿孔系指各種原因?qū)е卤侵懈舻娜魏尾课恍纬纱笮〔坏?、形態(tài)各異的永久性穿孔，使兩側(cè)相通[1]，是臨床上并不少見(jiàn)的疾病，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻干、反復(fù)鼻出血、有臭味或呼吸時(shí)伴有哨聲、頭痛、干痂多等，部分患者出現(xiàn)鼻竇炎或萎縮性鼻炎。另有研究發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔大且靠前鼻的多表現(xiàn)為鼻塞、多痂等癥狀，而小穿孔者多伴有哨聲[2]。目前治療鼻中隔穿孔的重要手段是手術(shù)修補(bǔ)，盡可能地恢復(fù)鼻腔的生理功能和正常形態(tài)。但是手術(shù)修補(bǔ)往往難度大，成功率低。所以鼻中隔穿孔修補(bǔ)對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。近年來(lái)隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，鼻中隔穿孔修補(bǔ)的成功率也不斷提高?，F(xiàn)將該手術(shù)方式發(fā)展情況綜述如下。

1鼻中隔穿孔的原因

鼻中隔穿孔的原因很多，可分為：①醫(yī)源性鼻中隔穿孔為常見(jiàn)，如鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、包扎鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻中隔特殊治療（冷凍、激光、燒灼、射頻等）、經(jīng)鼻氣管插管、長(zhǎng)時(shí)間留鼻胃管等原因；②外傷或自身不良的生活習(xí)慣，經(jīng)常挖鼻腔或經(jīng)常沖洗鼻腔，鼻腔異物長(zhǎng)期壓迫；③全身疾病或鼻部疾病，如結(jié)核、梅毒、惡性肉芽腫、麻疹、白喉、鼻腔腫瘤等；④藥物，如長(zhǎng)期使用可卡因、麻黃堿、類固醇激素噴鼻劑；⑤物理化學(xué)因素，一部分人因職業(yè)關(guān)系，長(zhǎng)時(shí)間接觸腐蝕性氣體或粉塵，如鉻酸霧、硫酸霧、水泥等可引起鼻中隔穿孔。

2手術(shù)目的與術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)修補(bǔ)的目的是封閉穿孔、消除癥狀。為了提高手術(shù)的成功率，術(shù)前必須充分做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)對(duì)引起鼻中隔穿孔的原發(fā)全身性疾病進(jìn)行治療，如驅(qū)梅療法、抗結(jié)核治療、手術(shù)摘除鼻腔腫瘤及鼻息肉等[1]。對(duì)于物理化學(xué)性因素刺激引起的鼻中隔穿孔，應(yīng)改善工作環(huán)境，避免繼續(xù)接觸和吸入腐蝕性氣體或粉塵。對(duì)于濫用藥物引起的應(yīng)停藥1年以上。術(shù)前準(zhǔn)備還包括做鼻旁竇CT掃描，鼻內(nèi)鏡檢查了解鼻中隔穿孔大小、位置、血運(yùn)、孔緣病變組織改變情況。如穿孔處有痂皮、膿性分泌物等，治療后在鼻中隔血運(yùn)良好，無(wú)炎癥反應(yīng)，全身疾病已控制，不影響傷口愈合的前提下方可手術(shù)。

3手術(shù)徑路的選擇

3.1前鼻孔徑路前鼻孔徑路主要依賴于光源，傳統(tǒng)的前鼻孔徑路行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)光源僅依靠簡(jiǎn)單的頭燈或額鏡，只適用于鼻中隔前部的小穿孔，不太適合對(duì)中后部的穿孔或前部較大穿孔的操作。隨著醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，鼻內(nèi)窺鏡、顯微鏡應(yīng)用于各種類型的鼻中隔成形術(shù)，目前在鼻內(nèi)鏡下或顯微鏡下經(jīng)前鼻孔徑路可完成不同位置、不同大小的鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)。王再興等[3]對(duì)20例鼻中隔穿孔患者在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施手術(shù)治療均痊愈，解決了手術(shù)部位“孔小洞深”、視野不清[4]等問(wèn)題，在內(nèi)窺鏡或顯微鏡下行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)具有直觀、微創(chuàng)、精細(xì)、安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于鼻內(nèi)鏡而言，在顯微鏡下要求手術(shù)者有良好的操作技能。目前國(guó)內(nèi)在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)較多，而在顯微鏡下行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)較少。

3.2鼻小柱蝶形切口及鼻翼切開(kāi)徑路從鼻小柱根部橫切至皮下，兩端沿前鼻孔內(nèi)緣延伸至前鼻孔外緣，在切口內(nèi)分離皮下組織，連同部分鼻尖與鼻孔前緣的皮膚一并向上掀翻，暴露鼻中隔軟骨之前緣，自前緣分開(kāi)雙側(cè)黏軟骨膜至穿孔處。此徑路的優(yōu)點(diǎn)是視野清晰、寬敞、方便；缺點(diǎn)是術(shù)后鼻小柱遺留瘢痕；適用于各種類型的穿孔。另外一條徑路是從鼻翼切開(kāi)，在鼻翼側(cè)方沿鼻翼全層切開(kāi)，先牽拉固定，再行鼻中隔修補(bǔ)術(shù)。此徑路的優(yōu)點(diǎn)是視野清晰、方便；缺點(diǎn)是面部遺留瘢痕；適用于鼻中隔前中部的穿孔[5]。

3.3面中部掀翻及唇齦溝徑路先行鼻內(nèi)切口完全穿通至中隔角，然后作唇齦切口，從第一磨牙橫穿至對(duì)側(cè)第一磨牙，在梨狀孔前鼻棘處使鼻內(nèi)切口與唇齦切口貫通，向外分離至上頜骨面部區(qū)域，切斷殘留的與梨狀孔和鼻背板相連的組織，充分暴露鼻腔和穿孔。此徑路的優(yōu)點(diǎn)是視野開(kāi)闊，操作方便，面部無(wú)瘢痕，美觀，對(duì)于各種類型鼻中隔穿孔均適用，但由于創(chuàng)傷大，目前更多用于修補(bǔ)較大的鼻中隔穿孔。另外唇齦溝徑路是先在唇齦溝做一個(gè)水平切口到達(dá)骨質(zhì)，用鼻中隔剝離子沿骨面向上分離，暴露前鼻棘，分離鼻中隔黏軟骨膜及鼻底黏膜，越過(guò)穿孔處，使穿孔四周的黏軟骨膜完全分開(kāi)。此徑路的優(yōu)點(diǎn)主要是視野清晰，適用于鼻中隔前下部的中小穿孔。

4修補(bǔ)材料的選擇

4.1自體材料近年來(lái)鼻中隔穿孔修補(bǔ)材料報(bào)道各有不同，總的來(lái)說(shuō)，臨床上選擇自體材料行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)主要根據(jù)鼻中隔穿孔的位置、大小和手術(shù)醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，包括鼻腔和鼻腔鄰近帶蒂組織轉(zhuǎn)移，鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、耳廓軟骨、顳肌筋膜、皮膚、肋軟骨等。自體材料取材方便、無(wú)排異反應(yīng)、大小任選，取鄰近帶蒂黏膜瓣做成復(fù)合瓣使用，或者使用軟骨及其他質(zhì)硬物質(zhì)做支架進(jìn)行修補(bǔ)，血供好，愈合快，成功率高。帶蒂黏膜瓣包括鼻中隔帶蒂翻轉(zhuǎn)黏軟骨膜瓣、下鼻甲黏膜瓣、鼻底黏骨膜瓣、唇頰黏膜瓣、鼻腔外側(cè)壁雙蒂黏骨膜瓣等，適用于各種類型鼻穿孔。自體遠(yuǎn)處取材，包括顳肌筋膜、皮膚、帶黏骨膜肋軟骨、耳廓軟骨等，移植材料血運(yùn)差，由于易收縮卷曲，導(dǎo)致取材大小不容易掌握、固定困難、成功率低，可能給患者添加新的創(chuàng)傷和痛苦。因此，鼻中隔穿孔修補(bǔ)組織一定要保證黏膜瓣有充足的血供。

4.2同種異體材料李浩等人[6]采取雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔，同種異體鼻中隔四方軟骨按大于穿孔約8 mm 修剪，療效顯著。劉火旺等[7]用同種異體鼻中隔四方軟骨（長(zhǎng)×寬為18 mm～30 mm×15 mm～25 mm） 修補(bǔ)9例鼻中隔穿孔患者，術(shù)后48 h內(nèi)鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血，未見(jiàn)移植四方軟骨移位，穿孔部位封閉良好，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)植入的同種異體鼻中隔四方軟骨無(wú)排異現(xiàn)象。林文彪等[8]在鼻內(nèi)鏡下用同種異體鼻中隔軟骨移植術(shù)治療鼻中隔穿孔，同種異體鼻中隔軟骨取自鼻腔無(wú)特殊感染和全身性疾病的單純鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)的患者，浸泡好后在手術(shù)時(shí)適當(dāng)剪裁，使其截面直徑比穿孔的直徑大 0.3～0.5 cm，結(jié)果16例患者有效率達(dá)100%。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明[9～12]，無(wú)細(xì)胞異體人皮膚是皮膚和黏膜表面再上皮化的完善支架?？梢?jiàn)，同種異體作鼻中隔穿孔修補(bǔ)材料的優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源豐富，厚度適中，不易變形，損傷小，抗感染性強(qiáng)，無(wú)排異反應(yīng)，臨床療效顯著，有較好的實(shí)用性。endprint

4.3人工材料多用蠟?zāi)Ｖ谱鞯哪猃埣~扣、熱石膏模翻制的軟塑料塞、硅膠、丙烯酸樹(shù)脂紐扣等。人工合成材料的優(yōu)點(diǎn)是形性好、不收縮卷曲、操作方便、來(lái)源多、可多次取材、反復(fù)修剪；人工材料可能造成患者鼻內(nèi)不適，易脫落，造成穿孔擴(kuò)大。目前人工材料多用于贗復(fù)物封閉鼻中隔穿孔，但對(duì)于肉芽腫和血管性疾病所致鼻中隔穿孔，穿孔邊緣供血不足的鼻中隔穿孔，穿孔較大者應(yīng)慎用。

5手術(shù)方式

5.1減張縫合法此方法適用于小于1 cm的鼻中隔穿孔，傳統(tǒng)的方法是在穿孔邊緣搔刮形成新鮮創(chuàng)面，于穿孔上下兩側(cè)黏膜或者前后分別做相互錯(cuò)開(kāi)的減張切口，兩側(cè)黏骨膜交錯(cuò)覆蓋于穿孔處并縫合固定。較大穿孔用此種方式，可因黏膜瓣血供不足而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

5.2用贗復(fù)物封閉鼻中隔穿孔最初報(bào)道應(yīng)用封閉鼻中隔穿孔的材料是硅膠封閉器、尼龍紐扣、丙烯酸樹(shù)脂紐扣等。Blind等[13]采用個(gè)體化贗復(fù)物封閉穿孔，發(fā)現(xiàn)患者的癥狀均得到不同程度的改善。但也有較多學(xué)者認(rèn)為用贗復(fù)物封閉鼻中隔穿孔可能造成患者鼻內(nèi)不適、鼻塞加重及分泌物排除受影響等，還可能導(dǎo)致穿孔擴(kuò)大。目前多用于罹患血管炎、有手術(shù)危險(xiǎn)、嚴(yán)重?fù)p傷血供不足而不適合手術(shù)者。對(duì)于大穿孔，位于后方、中隔基底邊緣性穿孔，不規(guī)則形穿孔而不適合手術(shù)者，多選擇個(gè)性化中隔贗復(fù)物封閉穿孔。

5.3游離組織瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔此方法有外貼法和夾層法兩種。游離組織瓣常見(jiàn)有顳筋膜、顱骨骨膜、乳突骨膜、闊筋膜、皮膚、帶黏骨膜肋軟骨、耳廓軟骨、中鼻甲及下鼻甲黏膜等。外貼法是將一側(cè)穿孔緣黏膜搔刮成新鮮創(chuàng)面，將所取的合適游離組織瓣貼覆于穿孔緣創(chuàng)面上，周?chē)p合固定，再用生物蛋白膠固定，使游離組織瓣緊密貼合于創(chuàng)面。夾層法是將游離組織瓣嵌入鼻中隔兩層黏軟骨膜之間封閉穿孔，上、下、前、后縫合固定，將所取的游離組織瓣縫合固定于自體、異體軟骨或硅膠片上，然后植入穿孔周?chē)鷥蓪羽つぐ曛泄潭?。該方法適用于修復(fù)中等以下的穿孔，對(duì)于單純移植顳肌筋膜或闊筋膜等修補(bǔ)穿孔常因血供差，移植物干燥壞死脫落而失敗[14]。白忠等人[15]對(duì)鼻中隔中等穿孔取顳肌筋膜作夾層法置于鼻中隔兩層黏軟骨膜之間封閉穿孔，術(shù)后每天用重組人表皮生長(zhǎng)因子外用液濕潤(rùn)創(chuàng)面，以促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和移植瓣成活，效果滿意。

5.4帶蒂組織瓣封閉鼻中隔穿孔常用的帶蒂組織瓣是帶蒂的唇頰黏膜瓣、鼻腔底黏骨膜瓣、鼻中隔黏軟骨膜瓣及帶血管蒂脛前骨膜瓣。手術(shù)方法：去除穿孔邊緣的瘢痕組織和陳舊性黏膜，在相應(yīng)的穿孔處一側(cè)分離出大于穿孔的鼻中隔黏骨膜瓣，通過(guò)翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)或鼻腔底隧道將黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移至穿孔處，對(duì)位縫合或黏合固定，適當(dāng)填塞。此方法的優(yōu)點(diǎn)是血供良好，易成活；缺點(diǎn)是操作繁多，損傷相對(duì)較大。張龍芳等[16]采用帶蒂黏膜瓣復(fù)合闊筋膜修補(bǔ)鼻中隔大穿孔6例均獲得愈合。

5.5復(fù)合瓣封閉鼻中隔穿孔目前常見(jiàn)的是用2層或2層以上移植組織封閉鼻中隔穿孔處。張?zhí)煺竦萚17]采用復(fù)合組織瓣修補(bǔ)（穿孔>0.5 cm）和多種組織瓣聯(lián)合修補(bǔ)（穿孔≥2.0 cm）鼻中隔穿孔，效果滿意，62例中僅有4例出現(xiàn)穿孔邊緣再穿孔。也有報(bào)道更復(fù)雜的帶蒂黏骨膜瓣加游離組織瓣修補(bǔ)[18～19]。由于目前鼻內(nèi)鏡普遍應(yīng)用于鼻中隔成形術(shù)，為了減少損傷，達(dá)到微創(chuàng)目的，大多數(shù)手術(shù)醫(yī)師選擇在鼻腔內(nèi)取帶蒂組織瓣修補(bǔ)，對(duì)于穿孔較大，鼻腔轉(zhuǎn)移的組織瓣大小有限，張力大，新的創(chuàng)面缺損大，有顧此失彼的弊端。所以取帶蒂組織瓣+游離組織瓣形成嚴(yán)密的封閉窗，將兩者的不足之處互補(bǔ)，兩者優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，成功率大大提高，目前該術(shù)式比較受廣大耳鼻咽喉科醫(yī)師的青睞與應(yīng)用。

綜上所述，鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)是治療鼻中隔穿孔的主要手段，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療器械的應(yīng)用，手術(shù)方法不斷改進(jìn)，手術(shù)成功率明顯提高。目前微創(chuàng)是手術(shù)發(fā)展的方向，對(duì)復(fù)雜的鼻中隔穿孔臨床療效成功率仍較低，這就需要我們耳鼻咽喉科醫(yī)師進(jìn)一步探討和研究。參考文獻(xiàn)[1] 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：203206.

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（收稿日期：2015-04-27修回日期：2015-06-09）

（編輯：潘明志）endprint