施 虹

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院外科212200)

賁門(mén)癌是發(fā)生在胃賁門(mén)處的腫瘤，比較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血等消化道癥狀。手術(shù)是根治早中期賁門(mén)癌的主要治療方法。吻合口瘺是賁門(mén)癌術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有病情嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)。據(jù)相關(guān)報(bào)道賁門(mén)癌吻合口瘺的發(fā)生了為3% ～5%，但死亡率確在50%［1］。加強(qiáng)對(duì)賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理十分重要。我院2013年2月至2014年3月對(duì)30例賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料30例賁門(mén)癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)術(shù)前均明確診斷，TNM分期Ⅱ～Ⅲ;(2)均采用根治術(shù)治療，均以機(jī)械吻合器吻合;(3)無(wú)肝、肺、胰、脾、鎖骨上等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)無(wú)其他惡性腫瘤;排除標(biāo)準(zhǔn)(1)重要器官?lài)?yán)重衰竭;(2)癌轉(zhuǎn)移行姑息性切除或無(wú)法切除者;其中男17例，女13例，年齡32～76歲，平均51．1±11．2歲。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺時(shí)間為4～7d，平均4．5 ±1．2d。

1．2 方法 對(duì)所有的患者術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，一旦出現(xiàn)吻合口瘺后，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，主要措施有胃腸減壓、加強(qiáng)引流管的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、胸腔閉式引流等。

1．2．1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單位的清潔，病房環(huán)境的安靜，定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清醒。幫助患者勤翻身、勤換內(nèi)衣，鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助排痰，防止肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓和褥瘡的發(fā)生，重點(diǎn)觀察有無(wú)突發(fā)吸氧不能緩解的劇烈胸背疼痛和呼吸局促等癥狀的發(fā)生。

1．2．2 生命體征監(jiān)測(cè)賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的常表現(xiàn)為呼吸氣促、咳嗽、胸悶、憋氣等臨床癥狀，因此，賁門(mén)癌術(shù)后需要加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的檢測(cè)，如心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)高醫(yī)生處理。

1．2．3 持續(xù)胃腸減壓 胃腸減壓有利于減輕胃內(nèi)氣體潴留，減少消化液外溢，減輕吻合口張力。保持胃管的通暢，持續(xù)有效的使用負(fù)壓引流器的前提下，每日定時(shí)采用少量的氯化鈉溶液沖洗胃管并抽吸胃液，查看胃管有無(wú)阻塞，減壓是否有效，嚴(yán)密觀察、并記錄引流液的性質(zhì)和量［2］。對(duì)胃管進(jìn)行定時(shí)擠壓，以減少胃管的阻塞。

1．2．4 胸腔閉式引流管的護(hù)理 胸腔閉式引流護(hù)理是治療吻合口瘺的主要方法。首先，患者取半臥位時(shí)采取胸腔閉式引流，距吻合口1～2cm處的左腋中線第二肋間置入引流管。及時(shí)更換引流瓶，防止逆行感染，防止扭曲、牽拉、滑脫，注意觀察引流管的通暢性和引流液的性質(zhì)、顏色和量。拔管后注意觀察有無(wú)皮下氣腫、切口漏、呼吸困難、胸悶發(fā)生。

1．2．5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理患者一旦出現(xiàn)吻合口瘺需禁食，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，應(yīng)該及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?？刹捎蒙铎o脈置管給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，每天輸入92．0kJ/kg 的熱量和0．2g/kg 的氮［3］。期間加強(qiáng)對(duì)置管的護(hù)理，放置感染引發(fā)敗血癥。患者在使用10d的全營(yíng)養(yǎng)液后，逐步過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。利用胃十二指腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予患者流質(zhì)甚至半流質(zhì)的飲食，飲食中含有高蛋白、高維生素、電解質(zhì)以及各種微量物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)搭配平衡。期間注意觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，注入營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中注意控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和總量，每日灌注量保持在2000～3000ml。在進(jìn)食后適當(dāng)活動(dòng)或保持半臥位，減少食物返流。

1．2．6 心理護(hù)理吻合口瘺的患者心理負(fù)擔(dān)較重，護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者之間的交流，做好對(duì)患者及其家屬的解釋?zhuān)托拈_(kāi)導(dǎo)，告知患者及其家屬吻合口瘺經(jīng)過(guò)正常的治療后是可以治愈的，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

通過(guò)系統(tǒng)的治療和護(hù)理，30例患者中26例患者痊愈，其中自愈15例，胃鏡下蛋白膠封堵治愈5例，置入食管癌6例，治愈率為86．7%。4例患者死亡，死亡率為13．3%，死亡原因?yàn)?例為肺部感染，1例為多器官功能衰竭，1例為消化道大出血。

3 討論

吻合口瘺是賁門(mén)癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累，吻合口瘺的發(fā)生了有所下降，但病死率仍然較高。因此，在賁門(mén)癌術(shù)后的護(hù)理中要預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生?；颊咭坏┌l(fā)生吻合口瘺后需要采取的治療和精心的護(hù)理。但吻合口瘺的發(fā)生是目前臨床上較為棘手的問(wèn)題，有研究顯示，通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理能夠大大提高患者的治愈率［4］。本研究顯示，通過(guò)對(duì)吻合口瘺的患者采取胃腸減壓、加強(qiáng)引流管的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、胸腔閉式引流等措施，患者的治愈率為86．7%。隨著現(xiàn)代護(hù)理的逐步發(fā)展，相信吻合口瘺的發(fā)生率及病死率會(huì)逐漸下降。綜上所述，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能夠提高賁門(mén)癌吻合口瘺的治愈率，減少患者的死亡率，護(hù)理人員應(yīng)該提高護(hù)理質(zhì)量，仔細(xì)觀察病情。

［1］張?jiān)戮?，曹影婕，張建芬．食管癌賁門(mén)癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理措施分析［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(10):44 ～45，64．

［2］葉俊芳，王玉清，馬梅香．食管－胃吻合口瘺的預(yù)防性護(hù)理［J］．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(6):207 ～208．

［3］楊曉萍．淺談對(duì)賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者進(jìn)行護(hù)理的體會(huì)［J］．當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(6):118 ～119．

［4］張金娟．食道癌、賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］．心理醫(yī)生(下半月版)，2012(9):267～268．