劉東霞， 劉 瑛， 李曉俠， 楊曉峰， 晁曉燕， 杜香英

(1.河北省秦皇島市海港區(qū)計劃生育服務(wù)站， 河北 秦皇島 066000

2.河北省昌黎縣婦幼保健院，河北 昌 黎 066004

3.河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院，河北 青 龍 066599

4.河北省青龍滿族自治縣婦幼保健院， 河北 青 龍 066599)

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，在一定程度上提高了剖宮產(chǎn)的安全性，剖宮產(chǎn)也已逐漸成為處理困難的陰道助產(chǎn)術(shù)及臨床高危妊娠的手段，進(jìn)而降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)本身為再次剖宮產(chǎn)就打下了基礎(chǔ)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的再次妊娠，往往需要行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，使因再次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮破裂的危險性增加[1]。本研究就我院采用再次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中選擇原子宮瘢痕切口進(jìn)入宮腔同時配合縮宮素合谷穴穴位注射方法的應(yīng)用效果，報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:對2012年1月至2013年12月期間住院需要行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦232例設(shè)定為觀察組，產(chǎn)婦年齡25～44歲，平均32.5歲，孕周36～42周，此次手術(shù)距前次手術(shù)時間最短2年，最長15年;隨機選取2012年1月至2013年12月住院首次行剖宮產(chǎn)術(shù)的232例產(chǎn)婦為對照組，年齡22～43歲，平均31.2歲，孕周36～42周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周的差異上無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法:兩組產(chǎn)婦均選用腰麻的麻醉方式。觀察組采用子宮下段原瘢痕處進(jìn)入宮腔同時配合縮宮素合谷穴穴位注射的方法行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)操作步驟如下:①選擇原皮膚瘢痕切口切除原瘢痕組織切開皮層，徒手撕開皮下脂肪，向兩側(cè)橫向剪開腹直肌前鞘。②避開雙側(cè)腹壁淺靜脈，向兩側(cè)分離腹直肌至切口的寬度。③提拉并切開腹膜同時向兩側(cè)撕開進(jìn)入腹腔。④由臺下護(hù)士立即雙側(cè)合谷穴各注射縮宮素10單位，術(shù)中選擇沿原子宮瘢痕切口正中切開2cm，用鈍頭剪刀直視下弧形向上剪開兩端至10cm，進(jìn)入宮腔，破膜，吸凈羊水，娩出胎兒，交于臺下處理。⑤檢查子宮切口兩側(cè)延長裂傷情況，娩出胎盤胎膜，清理宮腔，縫合子宮切口。⑥依次縫合皮膚各層、關(guān)腹。對照組采用子宮下段切口進(jìn)入宮腔，并且不予以穴位注射的方法，其它手術(shù)步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo):兩組的手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、子宮切口延裂傷、術(shù)后排氣時間、新生兒窒息發(fā)生率、子宮復(fù)舊情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時間指切開皮膚到縫合皮膚切口結(jié)束的時間;剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭取出后檢查子宮切口兩側(cè)或一側(cè)有撕裂傷，均視為子宮切口延裂;腹部排氣時間指從麻醉成功開腹到肛門排氣的時間;根據(jù)謝幸主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎兒娩出后24h內(nèi)出血＞500mL，定為產(chǎn)后出血，失血量的測定采用稱重法;新生兒出生后阿普加評分低于7分視為新生兒窒息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析，采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較:結(jié)果觀察組232例中，子宮切口延裂傷14例，占6.03%;新生兒窒息8例，占3.4%，與對照組比較無顯著性差異;手術(shù)時間、術(shù)后排氣、產(chǎn)后出血兩組比較也無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2 術(shù)后隨訪情況:所有產(chǎn)婦出院后全部進(jìn)行產(chǎn)褥期(42d)隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)所有產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好，腹部切口愈合良好，無并發(fā)癥的發(fā)生，兩組比較在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

近年來，因為各種原因使剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率不斷上升，國外達(dá)20%，國內(nèi)超過30%，有些地區(qū)已達(dá)40%以上，特別在一些大中城市更加突出，使再次剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)上升[3]。反復(fù)剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥也越來越多:產(chǎn)后出血，盆腔粘連，鄰近臟器損傷，產(chǎn)褥感染，盆腔下肢靜脈血栓，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮破裂及子宮切口瘢痕部位妊娠等等，還可導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒病率、死亡率增加。根據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計報道剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率、剖宮產(chǎn)后手術(shù)切口感染率、因手術(shù)發(fā)生羊水栓塞、麻醉意外、術(shù)時大出血及產(chǎn)后大出血等意外情況造成的產(chǎn)婦死亡率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰道分娩;剖宮產(chǎn)兒圍生期肺透明膜病變(RDS)發(fā)生率是陰道產(chǎn)圍生兒的2倍[3]，國外資料報道剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)傷的發(fā)生率為2%～6%，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率達(dá) 1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的 6.1%[4]，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。因此降低剖宮產(chǎn)率、減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥、避免再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響、又要處理好再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)問題，是每一個產(chǎn)科醫(yī)生面臨的任務(wù)和應(yīng)盡的責(zé)任，術(shù)中處理不當(dāng)會使手術(shù)損傷、感染、粘連加重及切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加。當(dāng)然前次剖宮產(chǎn)再妊娠的再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，更是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的棘手問題.

粘連是手術(shù)最常見的并發(fā)癥，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中粘連的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，手術(shù)中脫落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線不同程度的異物反應(yīng)，熱、電、激光、缺氧及擠壓等刺激而發(fā)生炎癥反應(yīng)，以及手術(shù)所引起的粗糙面，均可導(dǎo)致粘連的發(fā)生，另外腹部手術(shù)創(chuàng)傷愈合過程容易導(dǎo)致腹腔粘連形成，我院再次剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇原瘢痕切口進(jìn)入宮腔，使子宮有限的表面減少了一道瘢痕，減少了手術(shù)引起的粗糙面，更減少了粘連發(fā)生的機會，有效地預(yù)防了產(chǎn)后出血及盆腔粘連的發(fā)生，從而降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

查閱古今醫(yī)籍中有許多記載合谷穴是針灸催產(chǎn)的有效穴位，選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)入宮腔前行兩側(cè)合谷穴穴位注射縮宮素，使胎兒取出后充分發(fā)揮加強子宮節(jié)律性收縮從而減少了子宮出血的作用，在短時間內(nèi)顯效，操作簡便、安全、無副作用，療效確切，達(dá)到了滿意的效果。

綜上所述，通過對本院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)選擇原子宮瘢痕切口進(jìn)入宮腔同時配合合谷穴穴位注射方法的232例產(chǎn)婦進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，全部取得了滿意的療效。臨床上發(fā)現(xiàn)，第三次剖宮產(chǎn)、第四次甚至第五次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦也在增多，用傳統(tǒng)的選擇高于原子宮瘢痕切口的方法在子宮有限的面積上選擇切口進(jìn)入宮腔會越來越困難，因手術(shù)引起的損傷也越來越多，本研究從根本上降低了剖宮產(chǎn)術(shù)引起的如感染、粘連、出血等并發(fā)癥發(fā)生的機會，術(shù)中在進(jìn)入腹腔打開腹膜后立即合谷穴穴位注射縮宮素10單位，加強了子宮收縮，減少了出血;術(shù)中選擇前次子宮瘢痕切口進(jìn)入，使子宮有限的表面減少了一道瘢痕，有助于子宮復(fù)舊，減少了產(chǎn)后出血及粘連的發(fā)生，從而降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生。通過臨床實踐觀察，無一例因原切口進(jìn)入造成胎兒取出困難、子宮切口延裂傷、子宮血管及其它組織出血及切口愈合不良的現(xiàn)象發(fā)生，操作簡單，經(jīng)濟實用，依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]應(yīng)毫，段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的流行病學(xué)調(diào)查[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):260～261.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.183.

[3]程蔚蔚，朱關(guān)珍.剖宮產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):442～444.

[4]Seow KM，Hwang LW，Lin YH，et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23:247～253.