周宏斌　屈萬明

[摘要] 目的 比較關(guān)節(jié)鏡輔助下自制定位、復(fù)位器械微創(chuàng)固定和開放復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的效果。 方法 選取2008年5月～2013年12月宜昌市夷陵醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治64例SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者，定位及復(fù)位器械由我院課題組自行研發(fā)，根據(jù)治療方法的不同將患者分為兩組，關(guān)節(jié)鏡組32例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下自制定位、復(fù)位器械微創(chuàng)固定治療，對照組32例采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；按美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)行膝關(guān)節(jié)功能評分。 結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時間[（119.44±14.19）min]較對照組[（90.78±13.71）min]長，切口長度[（3.05±1.73）cm]較對照組[（13.84±1.90）cm]短，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后6個月關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)HSS評分[（88.25±5.21）分]優(yōu)于對照組[（80.47±9.08）分]，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。X線片檢查示兩組骨折均達骨性愈合，關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時間[（100.16±7.57）d]較對照組[（103.88±6.71）d]短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下自制定位、復(fù)位器械微創(chuàng)內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合及功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；內(nèi)固定

[中圖分類號] R683 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0092-05

[Abstract] Objective To compare the effect of minimally invasive fixation of homemade positioning， restoration instruments assisted by arthroscopic and open reduction and internal fixation for Schatzker types Ⅱ and Ⅲ tibial plateau fractures. Methods Sixty four cases of patients with Schatzker tppe Ⅱ， Ⅲ tibial plateau fracture admitted to Yichang Yiling Hospital （“our hospital” for short） from May 2008 to December 2013 were chosen， the positioning and restoration instruments were researched by research group of our hospital. The patients were divided into two groups according to different treating methods. 32 cases of arthroscopic group were taken the treatment of minimally invasive fixation of homemade positioning， restoration instruments assisted by arthroscopic， 32 cases of control group were given open reduction and internal fixation. The conditions of operation time， incision length， fracture healing time， and complications between two groups were compared. The knee function scores were measured according to American Hospital for Special Surgery （HSS） score standard. Results The operation time [（119.44±14.19） min] of arthroscopic group was longer than that of control group [（90.78±13.71） min]， the incision length [（3.05±1.73） cm] was shorter than that of control group [（13.84±1.90） cm]， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The HSS score of 6 months after surgery of arthroscopic group [（88.25±5.21） points] were significantly greater than those of control group [（80.47±9.08） points]， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The X-ray films showed that all the fractures in the two groups reached to bony union. The fracture healing time of arthroscopic group [（100.16±7.57） d] was shorter than that of control group [（103.88±6.71） d]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， the minimally invasive fixation of homemade positioning， restoration instruments assisted by arthroscopic for Schatzker types Ⅱ and Ⅲ tibial plateau fractures has such advantages as minimal trauma， fast postoperative healing and functional recovery， and less complications.

[Key words] Tibial plateau fracture； Arthroscopic； Minimally invasive； Internal fixation

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）常由高處墜落等高能量損傷撞擊平臺所致[1]，屬關(guān)內(nèi)骨折，可有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和移位。常伴有膝關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶及半月板等結(jié)構(gòu)損傷，如未獲有效治療，將影響膝關(guān)節(jié)的對合、穩(wěn)定與運動[2-4]。1985年Jennings[5]首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與FTP的手術(shù)治療相結(jié)合，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)切開手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的變革，但是關(guān)節(jié)鏡下如何達到塌陷骨塊的精確復(fù)位固定仍然有待于學(xué)者們進一步探索。選取湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院2008年5月～2013年12月收治的FTP患者中符合SchatzkerⅡ、Ⅲ型分類的患者共64例，分別采用關(guān)節(jié)鏡輔助下自制定位器精確制導(dǎo)空心釘固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療，分析兩組患者的治療相關(guān)數(shù)據(jù)并比較兩種術(shù)式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例64例，經(jīng)患者知情同意后根據(jù)入院號隨機分為關(guān)節(jié)鏡組和對照組，各32例。所有病例均為閉合性骨折2周內(nèi)患者，并排除患肢復(fù)合傷、病理性骨折、合并血管神經(jīng)損傷、因其他因素不能配合或者合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者。關(guān)節(jié)鏡組男19例，女13例；年齡20～67歲，平均（45.30±6.47）歲；受傷至手術(shù)時間為2～13 d，平均（4.70±2.12）d；其中脛骨平臺SchatzkerⅡ型骨折18例，Ⅲ型14例；合并關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶及半月板損傷7例。對照組男20例，女12例；年齡19～63歲，平均（42.50±7.21）歲；受傷至手術(shù)時間為2～10 d，平均（4.39±2.86）d；其中脛骨平臺SchatzkerⅡ型骨折15例，Ⅲ型17例；合并關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶及半月板損傷3例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程

1.2.1.1 關(guān)節(jié)鏡組 連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢常規(guī)止血帶止血。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下逐一檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)單元，評估關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷及關(guān)節(jié)面骨折情況。對損傷的半月板行修復(fù)或成形術(shù)；FTP愈合后重建損傷的交叉韌帶。骨折復(fù)位及固定應(yīng)用自制定位器械（圖1、2）。對于SchatzkerⅡ型FTP，術(shù)前常規(guī)行CT三維重建，于CT重建圖像上設(shè)計合適復(fù)位導(dǎo)針進針點A（圖3）：通常為脛骨平臺下4 cm、大約平脛骨結(jié)節(jié)，外側(cè)斜線后1 cm；并測量定位探鉤與復(fù)位進針通道組成的平面在脛骨平臺上的投影線a（圖3）與預(yù)計固定螺釘進針路線在脛骨平臺上的投影線b的夾角β（兩線于骨塊中心處相交），以便術(shù)中將固定螺釘從骨塊于脛骨平臺外緣中點處進入，增強螺釘固定穩(wěn)定性；但若分離塌陷骨塊位于外側(cè)平臺邊緣后1/4部分，為避免損傷腘窩重要血管神經(jīng)，不適宜選用此螺釘進針方向。術(shù)中將定位器探鉤在關(guān)節(jié)鏡輔助下精確指向塌陷骨塊中心區(qū)域偏內(nèi)、偏后2 mm，行1.5 cm小切口將體外定位針從預(yù)計進針點A指向塌陷骨塊中心偏內(nèi)、偏后2 mm的部位，鉆入定位針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測下見定位針頭剛好從塌陷骨塊中央冒出針頭。沿定位針用空心鉆打孔至塌陷骨塊開始上浮，退出空心鉆頭，復(fù)位器沿隧道輕敲進入骨折塊下方，將塌陷骨塊向上推頂復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)測骨塊復(fù)位情況，至骨塊達解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后于骨塊下空腔及復(fù)位骨性隧道內(nèi)植骨，植骨避免遺留空腔致骨塊再次塌陷。體外水平面360°鎖定定位器據(jù)術(shù)前測定角度精確制導(dǎo)從骨塊于脛骨平臺外緣中心、低于關(guān)節(jié)面0.5～1.5 cm處打入一枚鎖定導(dǎo)針臨時固定塌陷骨塊，關(guān)節(jié)鏡下檢查骨塊穩(wěn)定情況，若不能達穩(wěn)固固定予以經(jīng)皮解剖鋼板支撐固定，若導(dǎo)針固定可，順導(dǎo)針擰入合適長度的空心螺釘，退出導(dǎo)針。擰入平臺近端螺釘時，應(yīng)注意脛骨平臺外高內(nèi)低的特點。在SchatzkerⅢ型FTP治療中（圖4），由于塌陷骨塊處于關(guān)節(jié)面中央，僅需選擇合適進針點，將固定螺釘從塌陷骨塊中心通過即可。典型病例見圖5、6。

1.2.1.2 對照組 同關(guān)節(jié)鏡組麻醉、體位、止血帶止血。于脛骨近端據(jù)骨折部位選擇前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，必要時行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，顯露FTP端。直視下對塌陷骨塊行撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，克氏針及復(fù)位鉗臨時固定骨折塊，C形臂X線機透視監(jiān)測，力求脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)、外側(cè)間隙高度一致，據(jù)骨質(zhì)缺損情況予以植骨，解剖鋼板固定。半月板及交叉韌帶損傷于直視下修復(fù)，處理方法同關(guān)節(jié)鏡組。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后對兩組患者采取相同治療措施：常規(guī)預(yù)防感染，患肢抬高以促進血液回流，加強患肢功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天在CPM機輔助下被動活動膝關(guān)節(jié)，6～8周后拄雙拐患肢逐步負重。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、切口大小、臨床愈合時間，并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。以美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能。定期復(fù)查X線片評估骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后功能評分比較

兩組患者出院后均獲定期隨訪。關(guān)節(jié)鏡組隨訪時間為10～15個月，平均（13.50±1.07）個月；對照組為12～15個月，平均（13.80±1.14）個月。與對照組比較，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)切口小，但手術(shù)耗時長，術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)HSS評分明顯占優(yōu)，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。X線復(fù)查顯示兩組患者骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均無血管神經(jīng)損傷等顯著并發(fā)癥發(fā)生，且骨折一期愈合。關(guān)節(jié)鏡組2例（6.3%）患者于術(shù)后第1天出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，予以抬高患肢及脫水治療后癥狀緩解。對照組6例（18.8%）術(shù)后1周出現(xiàn)切口發(fā)紅，其中3例伴關(guān)節(jié)疼痛僵硬，局部外敷酒精及加強傷口換藥傷口發(fā)紅減退，關(guān)節(jié)疼痛僵硬經(jīng)口服塞來昔布并CPM輔助鍛煉后癥狀改善。關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

FTP是常見負重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中外側(cè)平臺骨折占FTP的55%～70%[6-7]。前后交叉韌帶及半月板等軟組織損傷常見于FTP[8]。Abdel-Hamid等[9]在近百例的關(guān)節(jié)鏡探查病例中，發(fā)現(xiàn)逾七成的FTP患者合并膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。關(guān)節(jié)面的不平整、不穩(wěn)定等是造成FTP傷后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因，進而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。有學(xué)者認為FTP復(fù)位必須滿足以下3個要點：關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位，塌陷骨折復(fù)位后的植骨以及合適的內(nèi)固定[10]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，副損傷多，并引起較多相關(guān)并發(fā)癥。近年來，骨折治療從原來強調(diào)堅強內(nèi)固定逐漸演變?yōu)椴捎梦?chuàng)技術(shù)使骨折復(fù)位，盡量減少對軟組織的干擾從而保護骨折斷端血運，以保證骨折愈合，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（1ess invasive stabilization system，LISS）應(yīng)運而生。

1985年Jennings[5]首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與FTP的手術(shù)治療相結(jié)合。相對于傳統(tǒng)的切開手術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療FTP具有微創(chuàng)精確復(fù)位的優(yōu)點，吸引了越來越多的學(xué)者[11]。關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)（arthroseopic reduction with internal fixation，ARIF）作為微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于FTP的治療具有獨特的優(yōu)越性[12]：①解剖復(fù)位率高，相對于開放性手術(shù)55%的解剖復(fù)位率，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測下FTP解剖復(fù)位率高達95%左右[13]。②全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)的損傷情況[14]，在行FTP治療的同時，可以進一步明確關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷的診斷，比如半月板損傷或交叉韌帶損傷，對于半月板損傷可于術(shù)中行成形修整[15]。③微創(chuàng)手術(shù)固定，減少了傳統(tǒng)切開手術(shù)對軟組織的損傷，同時也降低了術(shù)后感染、僵硬等傳統(tǒng)切開手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。多數(shù)學(xué)者認為，對于SchatzkerⅣ～Ⅵ型高能量損傷的FTP，ARIF手術(shù)存在一定的局限性[16-18]。

在FTP的治療中引入關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，術(shù)者能以最小的創(chuàng)傷對關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、關(guān)節(jié)面塌陷程度以及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況做出評估，并在其監(jiān)測下予以復(fù)位內(nèi)固定；但是仍然缺乏行之有效的精確定位手段使得塌陷骨塊迅速達解剖復(fù)位并取得堅強固定，通常術(shù)者是憑借其多年的手術(shù)經(jīng)驗予以復(fù)位及固定，效果自然受術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)的局限。本研究通過自制定位、復(fù)位器械在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)測下，定位器精確定位引導(dǎo)，直接準(zhǔn)確地予以塌陷骨塊解剖復(fù)位，并在定位器的引導(dǎo)下予以微創(chuàng)固定治療，對于SchatzkerⅡ型FTP，通過術(shù)前CT三維重建行復(fù)位導(dǎo)針進針點的預(yù)設(shè)及固定螺釘進針角度的測量，術(shù)中利用水平面360°固定位器的精確定位，可以快速精確地將固定螺釘從骨塊邊緣中心地帶置入，增強了單一螺釘?shù)墓潭◤姸燃靶Ч?。術(shù)中還可以在關(guān)節(jié)鏡下檢驗單一螺釘固定強度，有效減少了支撐鋼板的使用率，這樣就減少不必要的內(nèi)固定耗材，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。這樣不僅實現(xiàn)了微創(chuàng)治療的目的，同時很大程度上避免了經(jīng)驗性復(fù)位及固定過程中耗費較多時間；在定位器械精確引導(dǎo)下環(huán)鉆開通復(fù)位隧道，不僅避免了傳統(tǒng)經(jīng)驗性復(fù)位造成的較大空腔，有效減少了植骨量，從而減少植骨過多引起異物排斥反應(yīng)的概率，并且規(guī)則的復(fù)位通道更容易取得滿意的植骨效果。該術(shù)式能降低手術(shù)時間延長給患者帶來的創(chuàng)傷及痛苦，且能較容易地為骨科醫(yī)師所掌握，有利于手術(shù)技術(shù)的推廣，廣大FTP患者在基層醫(yī)院就能取得滿意療效，有較大的臨床應(yīng)用價值。

但是術(shù)前經(jīng)影像學(xué)測量及預(yù)設(shè)復(fù)位進針點，在術(shù)中對應(yīng)找到準(zhǔn)確的預(yù)設(shè)復(fù)位進針點以及測量角度的準(zhǔn)確投射都存在一定的誤差，這在以后的研究中將進一步探索找到解決的辦法。另一不足之處是手術(shù)時間較切開組長，可能由于新技術(shù)、新器械的使用受熟練程度的干擾，隨著技術(shù)水平的不斷成熟，有效控制手術(shù)時間，必將使該術(shù)式精確微創(chuàng)的優(yōu)勢發(fā)揮得更加充分。

[參考文獻]

[1] 袁耀，周云斌，任良.塌陷型脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（3）：263-264.

[2] Manidakis N，Dosani A，Dimitriou R，et al. Tibial plateau fractures：functional outcome and incidence of osteoarthritis in 125 cases [J]. Int Orthop，2010，34（4）：565-570.

[3] Dhar SA，Butt MF，Ali MF，et al. Treatment of ipsilateral high energy tibial plateau and calcaneal fractures by a circular wire fixator：a case report [J]. Cases J，2009，（2）：7869.

[4] Frattini M，Vaienti E，Soncini G，et al. Tibial plateau fractures in elderly patients [J]. Chir Organi Mov，2009，93（3）：109-114.

[5] Jennings JE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures [J]. Arthroscopy，1985，1（3）：160-168.

[6] 侯筱魁，孫俊.脛骨平臺骨折的現(xiàn)代治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：244-245.

[7] Gardner MJ，Yacoubian S，Geller D，et al. Prediction of soft-tissueinjuries in Schatzker Ⅱ tibial plateau fractures based on measurements of plain radiographs [J]. J Trauma，2006，60（2）：319-323.

[8] Benner WF，Browner B. TibiM plateau：a study of associated softtissue injuries [J]. J Orthop Trauma，1994，8（3）：183-188.

[9] Abdel-Hamid MZ，Chang CH，Chan YS，et al. Arthroscopic evaluation of soft tissue injuries in tibial plateau fractures：retrospective analysis of 98 cases [J]. Arthroscopy，2006，22（6）：669-675.

[10] 劉愛波，馬一平，吳旭東.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療63例[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（3）：270-271.

[11] Rossi R，Castoldi F，Blonna D，et al. Arthroscopic treatment of lateral tibial plateau fractures：a simple technique [J]. Arthroscopy，2006，22（6）：678.

[12] 張朝躍，庸圜柯，吳宏偉.關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（1）：21-22.

[13] Papagelopoulos PJ，Partsinevelos AA，Themistocleous GS，et al. Complications after tibia plateau fracture surgery [J]. Injury，2006，37（6）：475-484.

[14] Young MJ，Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures [J]. Orthop Rev，1994，23（2）：149-154.

[15] Kataria H，Sharma N，Kanojia RK. Small wire external fixation for high energy tibial plateau fractures [J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2007，15（2）：137-143.

[16] 劉桂勇，陳世榮.關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2008，5（2）：20-24.

[17] 曾淳，溫志勛，郭建恩，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下Schatzker脛骨平臺骨折合并OCD的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013， 13（7）：39-41.

[18] 諶思，程金波.脛骨平臺骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（1）：38-39.

（收稿日期：2015-01-26 本文編輯：張瑜杰）