陳素琴

[摘要] 目的 探討胎心率基線變異在分娩方式選擇及新生兒結局中的臨床意義。 方法 回顧性分析2013年10月～2014年5月浙江省臨安人民醫(yī)院收治的150例單胎孕婦臨床資料，根據(jù)孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線情況，將其分為觀察組與對照組，每組各75例。觀察組孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線變異減弱或消失，對照組孕婦電子胎心監(jiān)護提示胎心率基線變異正常。比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒結局、臍帶繞頸、羊水糞染等情況。并分析兩組不同NST類型與新生兒Apgar評分的關系。 結果 觀察組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，且剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組。分娩后，兩組均無一例新生兒死亡，且對照組未見新生兒重度窒息與足月小樣兒，而觀察組新生兒重度窒息6例與足月小樣兒6例，明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少、羊水糞染、臍帶繞頸的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組NST可疑型Apgar評分≥ 8分新生兒例數(shù)明顯少于對照組，而觀察組NST可疑型Apgar評分≤7分的新生兒例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 胎心率基線變異減少或消失可以預測羊水胎糞污染、胎兒窘迫、分娩方式。胎心監(jiān)護胎心率基線變異減弱或消失結合NST診斷有無胎兒窘迫，積極的處理，改善圍生兒結局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，有效地避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

[關鍵詞] 胎心率基線變異；分娩方式；羊水糞染；新生兒結局

[中圖分類號] R715.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0075-04

胎心監(jiān)護是了解胎兒宮內(nèi)狀況的重要監(jiān)測手段[1]，是實時反映胎兒生物物理活動的主要指標之一。胎兒窘迫是圍生期一種常見的并發(fā)癥，是引起圍生兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力低下、腦癱等后遺癥的常見原因。目前客觀正確無誤地反映胎兒宮內(nèi)情況的重要方法是電子胎心監(jiān)護，其避免了而孕婦自數(shù)胎動主觀因素影響。胎心率基線（FHR-baseline，BFHR）是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10 min以上的胎心率平均值，胎心率基線減低是胎兒慢性缺氧及酸中毒的表現(xiàn)，需及時處理[2]。近年來，臨床上已經(jīng)高度重視胎心率基線變異減弱或消失，從而減少不良妊娠結局的發(fā)生。本研究回顧性分析了浙江省臨安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）150例單胎孕婦電子胎心監(jiān)護胎心率基線變異情況的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月～2014年5月我院收治的150例單胎孕婦臨床資料，根據(jù)孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線情況，將其分為觀察組與對照組，每組各75例。觀察組孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線變異減弱或消失，對照組孕婦電子胎心監(jiān)護提示胎心率基線變異正常。兩組孕婦在年齡、孕齡、孕史等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 排除條件

排除孕婦自身的并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊高癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心臟病等，藥物的應用如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、硫酸鎂等，以及胎兒宮內(nèi)生長受限。

1.3 方法

使用上海維世康醫(yī)用電子公司生產(chǎn)胎心監(jiān)護儀。監(jiān)護時間最少為20 min，最長為60 min。孕婦排空膀胱，取半臥位，合理暴露腹部，將涂有耦合劑的腹壁探頭放置于胎心音區(qū)后固定，連續(xù)記錄。聽到胎心搏動聲、同時看表、計數(shù)1 min，聽到胎心搏動聲、同時看表、計數(shù)1 min記錄數(shù)據(jù)，選擇宮縮后間歇期聽診。如無反應，經(jīng)母體腹壁推動胎頭再繼續(xù)監(jiān)測20 min。

1.4 診斷標準

1.4.1 胎心基線 ①正常在120～160 次/min；②<120 次/min并持續(xù)10 min為心動過緩。③>160次/min，持續(xù)10 min以上為心動過速。胎心率基線變異正常，振幅變動>10～25次/min，1 min內(nèi)波動的次數(shù)≥6次[3]。

1.4.2 無應激試驗（non stress test，NST）反應型的判斷標準 反應型為20 min內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動，胎動時胎心率基線上升≥15 次/min，持續(xù)時間> 15 s。反之為無反應型[4]。

1.4.3 胎心監(jiān)護圖形分類 ①基線變異完全消失；②基線變異減少但NST為反應型；③基線變異減少NST為無反應型。

1.5 觀察指標

兩組產(chǎn)婦均在檢查后1～5 d內(nèi)結束分娩。比較兩組產(chǎn)婦比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒結局及臍帶繞頸、羊水過少、羊水糞染等情況。新生兒結局主要包括死胎、重度窒息、足月小樣兒。新生兒窒息采用Apgar評分。分娩時羊水<300 mL為羊水過少。羊水糞染[5]：羊水Ⅱ～Ⅲ度感染。分析兩組NST類型與新生兒出生1 min Apgar評分的關系，新生兒窒息指Apgar評分≤7分，重度窒息者Apgar評分為0～3分。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒結局情況

觀察組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，且明顯高于對照組剖宮產(chǎn)比率。分娩后，兩組均無一例新生兒死亡，且對照組未見新生兒重度窒息與足月小樣兒，而觀察組新生兒重度窒息6例與足月小樣兒6例，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦臍帶繞頸、羊水糞染情況比較

觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少8例、羊水糞染52例、臍帶繞頸16例，均明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組NST類型比較

觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)NST可疑型、NST無反應型患者所占比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。而觀察組患者出現(xiàn)NST有反應型所占比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組產(chǎn)婦的NST類型及新生兒Apgar評分關系分析

觀察組NST有反應型的Apgar評分≥8分與Apgar評分≤7新生兒與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。而觀察組NST可疑型Apgar評分≥ 8分新生兒明顯低于對照組，觀察組NST可疑型Apgar評分≤7分的新生兒明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫，是剖宮產(chǎn)的首要指征[6]。胎心監(jiān)護是正確評估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測手段，對早期觀察胎兒窘迫和減少新生兒窒息的發(fā)生起了重要的作用，其能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，通過分析胎心率曲線和宮縮壓力波形評估胎兒宮內(nèi)安危情況，減少或避免發(fā)生新生兒重度窒息，降低圍生兒發(fā)病率和病死率，改善圍生期胎兒預后。我國多年來規(guī)定正常足月胎兒的胎心率為120～160次/min。FIGO定義28周后胎心率正常范圍為110～150次/min，<110次/min稱為胎兒心動過緩[7-9]，胎兒心動過緩可見于孕婦合并并發(fā)癥，低血糖，胎兒缺氧，β-受體阻滯劑藥物使用、甲狀腺功能減退或臍帶脫垂、胎心傳導阻滯、或胎頭受壓致迷走神經(jīng)興奮。胎心率基線為無胎動或?qū)m縮影響時胎心率的平均值。胎心率基線變異減少或消失最常見于胎兒慢性缺氧及酸中毒，系血液中二氧化碳分壓升高，氧壓下降，交感神經(jīng)興奮，繼而血壓升高，刺激壓力感受器，刺激迷走神經(jīng)而影響植物神經(jīng)對胎兒心率的調(diào)節(jié)作用所致，提示胎兒儲備能力低下或消失，必要時需立即終止妊娠。羊水胎糞污染率為7%～22%[10]，大量的文獻表明，羊水胎糞污染與圍生兒結局有關[11-12]。慢性的宮內(nèi)胎糞吸入可以導致新生兒肺梗死、肺破裂和羊水栓塞[13]。羊水減少使臍帶胎盤失去羊水的緩沖保護作用宮縮時易受壓，出現(xiàn)胎兒變異減速和晚期減速。臍帶是聯(lián)系胎兒及胎盤的紐帶，能提供胎兒所需的氧，輸送血液，臍帶繞身易造成胎盤的靜脈回流受阻，臨產(chǎn)后或分娩過程中，胎兒下降，臍帶牽拉更緊，影響血液循環(huán)致胎兒缺氧或致死；臍帶扭轉尤其是臍帶的近腹部段扭曲易造成胎兒循環(huán)障礙，而導致胎兒處于慢性缺氧[14]。本研究中胎心率基線變異減弱或觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少、羊水糞染、臍帶繞頸的發(fā)生率均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），與梁愛蘭等[15]報道的觀點是相符的。

NST是孕期判定胎兒宮內(nèi)狀況的一個重要指標[16]。胎動時胎兒肢體或軀干壓迫臍帶，或臍帶被牽拉，使臍靜脈回流減少，血壓下降。因此刺激了大血管內(nèi)壓力感受器，交感神經(jīng)興奮，使心率出現(xiàn)加速。反應型NST提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對胎心率控制健全，胎兒周內(nèi)不會因胎盤功能減退而胎死宮內(nèi)。NST反應型提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在1周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應型。NST無反應型可見于胎兒有窒息、孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠等情況。胎心率基線變異減少或消失及NST無反應型或可疑的胎心率基線變異情況，一般認為胎兒重度缺氧，應立即終止妊娠，不宜經(jīng)陰道試產(chǎn)，應行剖宮產(chǎn)。胎兒重度缺氧時，胎心率基線變異減少但NST為可疑型或無反應型，屆時，應全面評估胎兒狀況、生物物理評分而盡早行剖宮產(chǎn)結束分娩[17-18]。本研究中兩組均無一例新生兒死亡。本研究結果顯示，胎心率基線變異減弱或消失產(chǎn)婦分娩后新生兒結局明顯不如對照組（P < 0.05），說明胎心基線變異減少或消失對新生兒的預后影響較大。楊愛華等[19]也證實了上述觀點。觀察組NST可疑型Apgar評分≥8分新生兒明顯低于對照組，而觀察組NST可疑型Apgar評分≤7分的新生兒明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），證明了胎心率基線變異減弱或消失同時出現(xiàn)NST無反應型時，新生兒結局較差，應盡快予吸氧等措施或者盡快終止妊娠[20-23]。

綜上所述，胎心率基線變異減少或消失可以預測羊水胎糞污染、胎兒窘迫、分娩方式。胎心監(jiān)護胎心率基線變異減弱或消失提示胎兒宮內(nèi)發(fā)生窘迫及缺氧，排除孕婦自身的并發(fā)癥、合并癥及鎮(zhèn)靜藥物、睡眠，結合胎兒生物物理評分，臍帶、羊水等因素情況綜合評價后再診斷有無胎兒窘迫，改善圍生兒結局，必要時及時終止妊娠，從而降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，有效地避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-03-25 本文編輯：任 念）