陳廣秀

陳廣秀:女，本科，副主任護(hù)師

近年來，腹腔鏡手術(shù)臨床已得到廣泛應(yīng)用。在該類手術(shù)中，影響患者呼吸功能以及循環(huán)功能的變化的主要因素包括CO2氣腹壓力、二氧化碳分壓(PaCO2)升高程度以及患者的體位改變等［1，2］。尤其是針對(duì)肥胖患者而言，腹腔鏡手術(shù)將對(duì)其呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的正常功能產(chǎn)生更大影響。在以往的研究中，由于進(jìn)行純氧機(jī)械通氣而引發(fā)的肺不張為肥胖患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低氧的主要原因。針對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者，應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)能夠盡量防止其肺泡萎陷，可以使萎陷肺泡擴(kuò)張，同時(shí)還能改善其低氧血癥［3］。我院積極開展該項(xiàng)實(shí)踐，針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肥胖患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年6月～2014年6月我院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的肥胖患者128 例為研究對(duì)象，男77例，女51 例。年齡29 ～65 歲，平均(48．11 ±6．52)歲。體重指數(shù)為26．51 ～36．82 kg/m2，平均(32．70 ±2．31)kg/m2。平均手術(shù)時(shí)間為(1．52 ±0．51)h。平均輸液總量為(1309 ±280)ml。平均失血量及尿量為(487 ±80)ml。所有患者術(shù)前的動(dòng)脈血?dú)馇闆r均正常，經(jīng)胸片檢查證實(shí)不存在肺不張，ASA 分級(jí)均屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)。慢性支氣管炎、哮喘、上呼吸道感染等肺部疾病以及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者予以排除。在征得本院倫理委員會(huì)同意的前提下，將患者隨機(jī)等為對(duì)照組和觀察組，兩組患者性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 術(shù)前患者行左橈動(dòng)脈穿刺，行動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定。兩組患者均使用相同藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具體為咪唑安定(劑量0．05 mg/kg)、丙泊酚(劑量1．5 ～2 mg/kg)、萬可松(劑量0．12 ～0．15 mg/kg)、芬太尼(劑量4 μg/kg)。麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組在自主呼吸情況下予以密閉面罩吸純氧5 min，自主呼吸消失后，以壓力控制模式(壓力19．95 mmHg)吸純氧情況下行氣管插管。觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)加用持續(xù)正壓通氣(CPAP)6．65 mmHg，在進(jìn)行5 min 壓力控制通氣的同時(shí)，予以10．64 mmHg。本研究所有研究對(duì)象氣管插管均為一次性完成。

完成插管后，患者均進(jìn)行純氧呼吸控制(潮氣量為10 ml/kg、呼吸頻率為12 次/min)，同時(shí)予以10．64 mmHg 的PEEP 通氣。以靜脈泵注丙泊酚和萬可松維持麻醉。在手術(shù)完成前30 min 左右停止使用萬可松，在手術(shù)完成前10 min 左右停止使用丙泊酚。以比例(2 ～3):1，速率5 ～10 ml/(kg·h)靜脈輸注乳酸鈉林格氏液配比萬汶明膠注射液，維持患者術(shù)中的呼吸與循環(huán)功能穩(wěn)定。在患者全身麻醉穩(wěn)定10 min 后開始建立CO2氣腹，以1．5 L/min 速度充入CO2氣體，氣腹壓為10 ～12 mmHg。手術(shù)完成后，將患者移入麻醉復(fù)蘇室(PACU)，根據(jù)實(shí)際情況拔除氣管導(dǎo)管以及面罩吸氧(5 L/min)。4 h 后接受X 線胸片檢查。

1．3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)并準(zhǔn)確記錄兩組患者建立氣腹后1 h和氣管拔管后1 h 的動(dòng)脈血?dú)?、心?HR)以及平均動(dòng)脈壓(MAP)等數(shù)據(jù)，同時(shí)準(zhǔn)確記錄經(jīng)X 線胸片檢查確定的氣胸發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18．0 軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組氣腹后1 h 及拔管后1 h 血?dú)庾兓闆r比較(表1)

表1 兩組患者氣腹后1 h 及拔管后1 h PaO2，PaCO2，HR，MAP 變化情況比較(mmHg，±s)

表1 兩組患者氣腹后1 h 及拔管后1 h PaO2，PaCO2，HR，MAP 變化情況比較(mmHg，±s)

組別 例數(shù) 氣腹后1 h 拔管后1 h 氣腹后1 h 拔管后1 h對(duì)照組 64 148．10 ±23．60 91．50 ±36．30 53．10 ±3．20 47．2 0 ±2．10觀察組 64 190．60 ±32．80 120．30 ±38．10 45．50 ±3．00 38．20 ±1．80 t 值8．414 4．378 13．86 26．03 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05組別 例數(shù) HR(次/min)氣腹后1 h 拔管后1 h MAP氣腹后1 h 拔管后1 h對(duì)照組 64 87．30 ±5．20 93．30 ±6．30 86．30 ±6．40 93．20 ±6．80觀察組 64 82．50 ±4．60 83．50 ±5．40 87．10 ±5．60 88．70 ±5．50 t 值5．531 9．449 0．753 4．116 P 值＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．2 兩組患者肺不張發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者肺不張發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

肥胖患者接受腹腔鏡手術(shù)治療后，將嚴(yán)重影響其呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的正常功能。這可能是由于該類患者胸內(nèi)壓以及腹內(nèi)壓的升高致使靜脈回流受阻、心輸出量減少、反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)以及高碳酸血癥刺激等共同作用的結(jié)果［4］。在具體實(shí)踐中，患者于麻醉過程中接受純氧機(jī)械通氣，去輪其是否肥胖、是否具有相關(guān)肺部疾病，大約75%甚至以上的患者麻醉初期可能出現(xiàn)肺不張。在麻醉狀態(tài)中，患者一旦發(fā)生肺不張，將導(dǎo)致其肺內(nèi)分流增加，嚴(yán)重者將發(fā)生低氧血癥。在進(jìn)行全麻過程中，予以對(duì)應(yīng)的PEEP，能夠有效促進(jìn)肺泡開放，防止肺泡反復(fù)擴(kuò)張甚至萎陷。能夠有效促進(jìn)期肺表面活性物質(zhì)生成，實(shí)現(xiàn)預(yù)防肺不張的效果。

本研究對(duì)照組患者均于術(shù)中加用呼氣末正壓通氣，觀察組患者均于麻醉誘導(dǎo)期開始便加用呼氣末正壓通氣。與對(duì)照組比較，觀察組氣腹后1 h 和拔管1 h 的PaO2和PaCO2明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0．05)。兩組患者氣腹后1 h 和拔管后1 h 的HR 及MAP 數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組肺不張發(fā)生率為18．75%，明顯低于對(duì)照組的46．88%(P＜0．05)。這一結(jié)果證明了針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肥胖患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣的科學(xué)性和有效性。

［1］楊朝軍．腹腔鏡膽囊切除與開放手術(shù)病人圍手術(shù)期創(chuàng)傷反應(yīng)比較的初步研究［J］．大家健康(下旬版)，2014，8(4):91．

［2］孫玉娥，張 娟，郝 靜，等．全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣對(duì)肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后呼吸功能和肺不張的影響［J］．海南醫(yī)學(xué)，2014，25(4):503-505．

［3］張永強(qiáng)，吳建江，鄭 宏，等．呼吸末正壓通氣預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥效果的Meta 分析［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14(4):456-461．

［4］張 嵐．后腹腔鏡手術(shù)不同機(jī)械通氣模式對(duì)血漿CC16 及呼吸功能的影響［D］．石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2014．