千年松，施偉偉，茅 慧，韓 璐，張鵬飛，王治寬，戴廣海

(1中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，北京100853;2中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院腫瘤科，海南三亞572000)

0 引言

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)是以小組討論的形式，以問題為中心，學(xué)員為主體，老師為引導(dǎo)，學(xué)科整合為核心，采用提問、討論、展示、總結(jié)的方式，不斷激發(fā)學(xué)員思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析并最終解決問題的教學(xué)方法［1］.PBL教學(xué)法的單純采用也存在一定問題，比如教學(xué)硬件設(shè)施不能配套，師資力量不充足和師生觀念轉(zhuǎn)變不徹底等.因此，以PBL方法為基礎(chǔ)，聯(lián)合使用其它教學(xué)方法就成為了醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新模式的必然選擇.標(biāo)準(zhǔn)患者(standardized patients，SP)教學(xué)法是指在教學(xué)過程中由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化患者或是正常人擔(dān)任教學(xué)過程中的模擬人，準(zhǔn)確表現(xiàn)出相關(guān)疾病的臨床癥狀，或提出相關(guān)的臨床疾病問題，然后由學(xué)員進(jìn)行治療［2］.理論上將兩種學(xué)習(xí)方法聯(lián)合使用可以取長補(bǔ)短.本研究就應(yīng)用PBL+SP教學(xué)法構(gòu)建腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 對象和方法

1.1 學(xué)員和教員 選取來我院實(shí)習(xí)的某醫(yī)科大學(xué)2014級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)員51人，隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組(n=25)應(yīng)用PBL+SP教學(xué)法;對照組(n=26)應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法.為了解實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)員是否具有可比性，我們設(shè)計(jì)了入科前測試，內(nèi)容涉及我科臨床中所遇到的常見病(如消化道腫瘤)的發(fā)病機(jī)制及常規(guī)化療方案等.入科前測試旨在了解兩組學(xué)員對消化道腫瘤的掌握程度是否平衡.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示，兩組考試成績以及學(xué)員的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).兩組學(xué)員的帶教老師和學(xué)時(shí)無明顯差異.

1.2 教材與內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組和對照組采用人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》(第7版，人民衛(wèi)生出版社出版)第9章大腸癌進(jìn)行教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組采用PBL+SP教學(xué)法，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法.

1.3 教學(xué)方法 為使學(xué)員了解PBL+SP教學(xué)法的目的、形式、內(nèi)容，做好心理和知識準(zhǔn)備，在臨床實(shí)習(xí)前給每位學(xué)員介紹需要了解的相關(guān)內(nèi)容.在臨床導(dǎo)師引導(dǎo)下，讓學(xué)員自己觀看SP所扮演的大腸癌標(biāo)準(zhǔn)患者，并由學(xué)員對SP進(jìn)行病史采集和?？企w格檢查.最后在臨床導(dǎo)師帶領(lǐng)下共同討論解答教學(xué)提綱中提出的每一個(gè)問題.臨床導(dǎo)師根據(jù)具體情況引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)員思考、分析的能力，期間可向臨床導(dǎo)師詢問如影像學(xué)資料等病史資料.討論結(jié)束后，討論問題的答案及新的問題由臨床導(dǎo)師收集，在每位學(xué)員發(fā)言完畢后，臨床導(dǎo)師對一些爭議性大的疑難問題和新出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，再次引導(dǎo)學(xué)員尋找問題的答案.并對每位學(xué)員的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足之處，提出改進(jìn)要求.最后在出科時(shí)候進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試內(nèi)容為問診、體格檢查、病例分析，滿分為100分;病歷書寫，滿分為 100 分［3］.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用成組資料和配對資料t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

兩組學(xué)員出科成績與病例書寫成績比較，實(shí)驗(yàn)組PBL+SP教學(xué)法組學(xué)員出科成績均好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)，表明 PBL+SP教學(xué)法可以優(yōu)化學(xué)員臨床診療的理論知識和實(shí)踐能力.

表1 兩組學(xué)員出科成績與病例書寫成績比較 (±s)

表1 兩組學(xué)員出科成績與病例書寫成績比較 (±s)

aP ＜0.05 vs對照組.

組別 n 出科成績 病例書寫成績實(shí)驗(yàn)組 25 85.1 ±1.24a 88.1 ±2.57a 26 79.5 ±1.42 85.5 ±1.87對照組

3 討論

眾所周知，消化道腫瘤的發(fā)病率在我國逐年升高，由于文化、經(jīng)濟(jì)等眾多差異，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去根治機(jī)會(huì).腫瘤內(nèi)科在晚期惡性腫瘤患者的治療過程中起到了巨大的作用.因此，高素質(zhì)高水平的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)就顯得尤為重要.臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)師過渡的必經(jīng)之路，需要臨床導(dǎo)師根據(jù)不同層次、水平學(xué)員的認(rèn)知和理解能力因材施教，耐心指導(dǎo)，認(rèn)真講解，既要強(qiáng)化三基培養(yǎng)，又要注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)養(yǎng)成.只有這樣，才能真正提高學(xué)員分析和處理臨床實(shí)際問題的能力，才能更好地適應(yīng)腫瘤內(nèi)科臨床工作，成為新時(shí)期、新形勢下的合格專科醫(yī)師.

PBL教學(xué)是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法.它重視多學(xué)科之間的有機(jī)整合，將基礎(chǔ)知識與臨床病例相結(jié)合，使學(xué)員早期接觸到臨床問題，增加學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和探索精神，啟發(fā)學(xué)員思維，精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性［3-4］.然而在PBL教學(xué)模式的臨床實(shí)踐中也存在一些不利因素.它是以臨床問題引導(dǎo)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，所以設(shè)計(jì)問題就必須非常精巧.否則，提出的問題深度、廣度不夠，會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)的效果和學(xué)員參與的積極性.此外，此種教學(xué)法對教學(xué)條件和師資力量要求較高，但是由于臨床導(dǎo)師數(shù)量有限，平時(shí)還有繁重的臨床工作，也會(huì)給PBL教學(xué)帶來不利影響［5］.因此，在發(fā)揮PBL教學(xué)模式現(xiàn)有優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，引入以教促學(xué)的教學(xué)方法，在PBL基礎(chǔ)上增加SP教學(xué)法.本研究采用了進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)員作為SP，主要優(yōu)點(diǎn)有:病情模擬更加真實(shí)，學(xué)員對腫瘤發(fā)生發(fā)展病理過程領(lǐng)悟力高，不需要長時(shí)間培訓(xùn)，可行性強(qiáng)，教學(xué)實(shí)踐效果也較好.因?yàn)槟[瘤患者很多臨床癥狀特異性不強(qiáng)，臨床表現(xiàn)多種多樣，應(yīng)用SP于實(shí)習(xí)教學(xué)中，解決了實(shí)習(xí)教學(xué)中病例臨床表現(xiàn)不典型的問題，同時(shí)也解決了病情保密病例的溝通問題［6］.

我們的研究結(jié)果證實(shí)了學(xué)員采用PBL+SP教學(xué)法，出科成績和病例書寫成績都明顯優(yōu)于對照組.在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL+SP教學(xué)法體現(xiàn)了教學(xué)實(shí)踐性、人文性，調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)員的交流合作、臨床思維能力和自學(xué)能力，增強(qiáng)了學(xué)員語言表達(dá)和與患者溝通的能力.相信PBL+SP教學(xué)法會(huì)徹底改變目前填鴨式教學(xué)的被動(dòng)局面，沖擊過時(shí)的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)臨床教學(xué)的新局面.

［1］陶開山，千年松，湯 雨，等.肝膽外科臨床見習(xí)教學(xué)探討［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(2):224-226.

［2］張立海，王 嬌，王躍生，等.應(yīng)用SP教學(xué)法構(gòu)建肛腸外科臨床見習(xí)教學(xué)模式的研究［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37(3):39-40.

［3］賀鵬程，張 梅，習(xí)杰英，等.PBL教學(xué)模式在血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(6):1308-1309.

［4］牟 嬌，賈德福，馮 兵，等.PBL教學(xué)法聯(lián)合案例分析在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(6):1305-1307.

［5］于 波，王雅潔，李 陽，等.PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(1):61-63.

［6］薄其付，劉 峰，李肖燕，等.PBL+SP教學(xué)法在腫瘤學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，2:25-26.