褚湜婧++王猛++楊勝慧

摘要：居家養(yǎng)老服務(wù)受到福利類型的影響。根據(jù)哥斯塔·埃斯平-安德森對于福利國家類型的劃分，文章以美國、德國、瑞典、英國和日本為例，比較不同福利類型下居家養(yǎng)老服務(wù)地點、服務(wù)責(zé)任主體、服務(wù)內(nèi)容上的差異和共同點，探索居家養(yǎng)老服務(wù)方面的一般性規(guī)律。文章在此基礎(chǔ)上提出了保障老年人住房、整合居家養(yǎng)老服務(wù)體系、構(gòu)建“四位一體”的居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系、轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老服務(wù)理念和在滿足服務(wù)數(shù)量的基礎(chǔ)上提升服務(wù)質(zhì)量等完善中國居家養(yǎng)老服務(wù)的建議。

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老服務(wù)；典型福利類型；國際比較

中圖分類號：C9137文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000-4149（2015）04-0119-08

DOI：103969/jissn1000-4149201504013

一、引言

居家養(yǎng)老是目前國際上較為通行的一種養(yǎng)老方式，因其既能降低養(yǎng)老成本，又可以提升老年人的生活質(zhì)量而受到廣泛的歡迎和重視。在我國，由于在家庭中居住更加符合老年人的傳統(tǒng)心理和情感需要而為多數(shù)老年人所選擇[1]。正是基于這些原因，居家養(yǎng)老被視作我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系中的“基礎(chǔ)”部分。

20世紀(jì)80年代，我國開始了有關(guān)居家養(yǎng)老的研究和討論，而有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)問題的研究則主要興起于2000年以后。根據(jù)全國老齡工作委員辦公室的定義，居家養(yǎng)老服務(wù)是指政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等的一種服務(wù)形式參見：《關(guān)于全面推薦居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》（全國老齡辦發(fā)[2008]4號）。。但事實上，在已有的研究中，針對老年人提供的居家養(yǎng)老服務(wù)也涵蓋在社區(qū)老年服務(wù)、安老服務(wù)、社區(qū)福利、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等范圍之內(nèi)[2-3]。由于語言的差異和闡述重點的不同，在國外的研究中，居家養(yǎng)老服務(wù)也被納入“社區(qū)照顧”、“家庭關(guān)懷”等意涵之中。本文所討論的“居家養(yǎng)老服務(wù)”并未嚴(yán)格區(qū)分上述概念之間的差異，并且以我國老齡工作委員會辦公室的定義為基礎(chǔ)，涵蓋了最為廣泛的含義。

在國外，有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究往往與社會政策相結(jié)合，國際間的比較主要分為理論探討和政策實踐這兩大類[4]。在我國，對其他國家經(jīng)驗的借鑒和比較多是從實踐角度和操作層面進(jìn)行，這其中以對英國、美國、日本這三個國家的借鑒較為常見，此外，德國、瑞典和新加坡也是被進(jìn)行對比的對象，法國、荷蘭、意大利也偶爾被提及。在比較和借鑒了發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對于如何為老年人提供更為適合的居家養(yǎng)老服務(wù)，學(xué)者們也提出了發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用、建立專業(yè)服務(wù)隊伍、加強(qiáng)制度保障、培育社會組織等諸多良好的建議和辦法[2，5-7]。

對不同國家的居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行研究，總結(jié)各國在提供養(yǎng)老服務(wù)方面所取得的成績和面臨的問題，可以為我國的居家養(yǎng)老服務(wù)提供豐富的經(jīng)驗。但其中一個核心的問題是，不同國家居家養(yǎng)老服務(wù)的供給與該國的福利政策、經(jīng)濟(jì)制度和社會文化是密切相關(guān)的[8]，并非所有的經(jīng)驗都可以用“拿來主義”的態(tài)度來對待。上面提及的各個國家，其福利制度類型不盡相同，文化傳統(tǒng)也有所差異，僅僅根據(jù)他國的經(jīng)驗而建議我國應(yīng)該采取什么樣的措施很可能會造成水土不服；而籠統(tǒng)地討論“西方”與中國的差別，也會在一定程度上忽略不同國家的區(qū)別與特點。因此，對國外的經(jīng)驗進(jìn)行比較和借鑒時，還應(yīng)當(dāng)總結(jié)去除了國別的特殊因素后能夠被廣泛應(yīng)用的一般性規(guī)律。

通過大量的實例得出普遍性的概括說明是進(jìn)行國際間比較的重要問題[9]，本文也希望能夠通過比較盡可能全面的居家養(yǎng)老服務(wù)類型以總結(jié)出居家養(yǎng)老服務(wù)中存在的規(guī)律性因素。哥斯塔·埃斯平-安德森（Gosta EspingAndersen）從社會保障的角度將福利國家劃分為三種典型的體制類型及兩種交叉類型，其中，美國、德國、瑞典、英國和日本在各自所屬的類型中均具有較好的代表性[10]。與此同時，這五個國家的人口老齡化程度也在世界上居于前列。因此，本文希望透過對這五個國家的比較，認(rèn)識這些國家在居家養(yǎng)老服務(wù)上存在差異的同時，總結(jié)出可以廣泛應(yīng)用的一般性規(guī)律，從而為完善我國的居家養(yǎng)老服務(wù)提供經(jīng)驗。

二、典型福利類型下的居家養(yǎng)老服務(wù)

在哥斯塔·埃斯平-安德森對福利國家的劃分中，美國、德國和瑞典分別對應(yīng)自由主義型、保守主義型和社會主義型，英國傾向于自由主義型但同時具有社會民主型的特征，日本則對應(yīng)保守社團(tuán)主義型和社會民主型的混合類型。居家養(yǎng)老服務(wù)作為社會福利中的子系統(tǒng)，會受到福利類型差異的影響。以下將以這五個國家為例，分別從在哪里養(yǎng)老——服務(wù)地點，誰來養(yǎng)老——服務(wù)責(zé)任主體，如何養(yǎng)老——服務(wù)內(nèi)容這三個維度進(jìn)行比較。

1.服務(wù)地點

顧名思義，居家養(yǎng)老服務(wù)的重要場所就是“家”。但是從這五個國家的具體情況來看，“家”對于不同國家的老年人而言有著不同的含義，因而在居家養(yǎng)老服務(wù)的地點方面也存在一定差異。

在美國和瑞典，“家”的含義更多體現(xiàn)為住房或可以安身的場所，而不強(qiáng)調(diào)住房的產(chǎn)權(quán)以及與家人的同住。因此，“居家援助式”老年公寓、祖母套房等都可以被稱作是“家”。在這個“家”里面，可能是老年人獨居、與配偶同住，也可能是與其他非家庭成員同?。贿@個住房可能是臨時的，也可能是長期的。正是因為信奉“住房即家庭”，美國的老年人也會選擇異地養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老，并將所到之處的住房看作是獲得居家養(yǎng)老服務(wù)的主要地點。在美國，20世紀(jì)80年代后期興起了退休社區(qū)，許多老年人在退休之后離開原來的住房，遷移至配有娛樂場所和其他輔助設(shè)施的退休社區(qū)，住在退休社區(qū)提供的公寓或護(hù)理院內(nèi)接受居家式的養(yǎng)老服務(wù)[11]。

在德國和英國，“家”的含義更多體現(xiàn)為社區(qū)，居家養(yǎng)老服務(wù)的主要地點是社區(qū)內(nèi)的家庭或是社區(qū)內(nèi)的小型機(jī)構(gòu)。德國自20世紀(jì)70年代末期以后，開始鼓勵小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融入社區(qū)，在社區(qū)內(nèi)為老年人提供日間服務(wù)和短期照料服務(wù)，幫助老年人在社區(qū)內(nèi)接受專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)。在英國，為了避免入住福利機(jī)構(gòu)，老年人可以根據(jù)身體機(jī)能的情況在社區(qū)內(nèi)選擇入住不同類型的住房。例如，上下樓梯不便的老年人可以選擇入住底層小單元，殘疾老年人可以申請入住配有相應(yīng)服務(wù)設(shè)施和呼叫系統(tǒng)的輪椅住房，失能老年人可以入住能夠提供24小時不間斷服務(wù)和專門設(shè)施的特別收容所。

與上述幾個國家有所不同，對于日本老年人而言，“家”的概念更多的是指居住在同一屋檐下的人們或者建立在血緣關(guān)系上的血族

根據(jù)日本舊民法的規(guī)定，血族是血統(tǒng)相聯(lián)者的關(guān)系。。因此，日本老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)的地點就是自己擁有所有權(quán)的、與家庭成員共同居住的住房。在日本老年人的觀念里，居住在其他社區(qū)或小型福利機(jī)構(gòu)，很難讓他們認(rèn)為自己是在“居家養(yǎng)老”。

2.服務(wù)責(zé)任主體

家庭、政府、市場和社會組織

我國于2004年十六屆四中全會提出了“社會組織”的概念，涵蓋了原有的社會組織、慈善組織、公益團(tuán)體等概念。在其他國家，類似的組織具有不同的稱謂和評判標(biāo)準(zhǔn)，例如美國的社會組織主要是指第三部門，在英國主要稱為慈善組織，日本稱為NPO，等等。為了能夠與我國的情況進(jìn)行統(tǒng)一，在本文中統(tǒng)一使用了“社會組織”的概念。被看作是提供居家養(yǎng)老服務(wù)的主要責(zé)任主體，這也是福利多元主義的重要表現(xiàn)。但是在不同的國家，這四個責(zé)任主體所承擔(dān)責(zé)任的程度有所不同。

在美國，由于受到新教倫理觀點以及新右派思潮的影響，憲法限制了中央政府對社會福利的干預(yù)，政府在福利體制中僅僅扮演輔助性角色，并不直接參與居家養(yǎng)老服務(wù)的供給。相比之下，個人和家庭成員需要承擔(dān)較多的養(yǎng)老責(zé)任，盡管“家”對于美國人來說是一個十分廣泛的概念，但家庭仍然是老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的主要來源，家庭成員（尤其是配偶）是居家老年人獲得長期照料的主要渠道。在家庭之外，市場和社會組織也扮演了非常重要的角色。一方面，美國在服務(wù)供給上引入市場機(jī)制，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)為窮人提供最低限度的補(bǔ)貼，同時鼓勵大多數(shù)人通過市場解決自己的問題，民間服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)較大的責(zé)任；另一方面，美國的社會組織發(fā)育成熟，是居家養(yǎng)老服務(wù)供給的主要力量，在為老年人提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)中，社會組織的比例約占25%—30%[12]，非營利性質(zhì)的醫(yī)院占到了美國醫(yī)院總數(shù)的一半以上。盡管美國政府并不直接提供居家養(yǎng)老服務(wù)，但這并不意味著政府從中完全剝離，他們往往通過購買服務(wù)或提供資金支持的形式推動市場和社會組織為老年人提供服務(wù)[13]，并對難以從市場和家庭中獲得服務(wù)的貧困老年人提供補(bǔ)償性救助。

德國老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體以家庭和社會組織為主，政府的作用比較有限。一方面，受到保守派政治階層區(qū)別和天主教會有關(guān)家庭責(zé)任的雙重影響，德國在社會福利方面強(qiáng)調(diào)自助和家庭責(zé)任、教會幫助和社區(qū)組織的幫助，并主張減少國家的干預(yù)：只有當(dāng)家庭無法提供對家庭成員的保護(hù)時，較大范圍內(nèi)的社會力量或較高層的行政力量才能夠介入。因而在養(yǎng)老服務(wù)的供給方面，家庭以及教會等社會組織承擔(dān)了較重的服務(wù)職責(zé)，政府只在其中承擔(dān)有限責(zé)任。另一方面，悠久的法人結(jié)社主義和互助主義傳統(tǒng)使得相應(yīng)的社會組織成為居家養(yǎng)老服務(wù)的重要力量，教會、各類自助團(tuán)體等為老年人提供的服務(wù)約占服務(wù)總量的30%—60%＼[14＼]。

在瑞典的法律中，子女和親屬并不承擔(dān)對老年人的物質(zhì)贍養(yǎng)義務(wù)和照料責(zé)任[15]，相關(guān)要求更多表現(xiàn)為子女對父母的精神贍養(yǎng)。相比之下，由于受到福利經(jīng)濟(jì)學(xué)以及平等和博愛精神的影響，瑞典政府在提供居家養(yǎng)老服務(wù)中承擔(dān)著較重的職責(zé)，直接為有需要的人提供盡可能全面的服務(wù)，并負(fù)擔(dān)其所需的財政支出。由于政府已經(jīng)在極大程度上滿足了老年人的服務(wù)需求，市場發(fā)揮作用的空間就比較有限，有限的服務(wù)主要集中在教育、醫(yī)療等領(lǐng)域。此外，社會組織所從事的也基本上是一些補(bǔ)足性的工作，如為老年人提供活動場所、心理輔導(dǎo)、延緩老年癡呆發(fā)展速度等的服務(wù)。

英國居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體中，政府、社會組織、市場和家庭都占據(jù)了較為重要的地位。英國的政府在居家養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)政策的制定和實施，為居家養(yǎng)老事業(yè)提供財政支持，監(jiān)督和檢查相關(guān)社會組織及私人機(jī)構(gòu)開展服務(wù)工作，并通過官辦民助或民辦官助的方式支持社會組織的發(fā)展。家庭作為居家養(yǎng)老服務(wù)的主要來源，其中女性親屬更是扮演了非常重要的角色，與此同時，家庭成員盡可能為老年人提供服務(wù)，并將老年人送進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)視為一件非常令人內(nèi)疚的事情。英國的社會組織也發(fā)揮著非常重要的骨干作用，它們接受政府和社會各界捐助并為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，英國保守黨1987年提出了社會組織“不僅僅是政府的補(bǔ)充也是政府之外的另一種選擇”的競選綱領(lǐng)[16]。此外，大量的商業(yè)性為老服務(wù)機(jī)構(gòu)也在為英國的老年人提供廣泛的服務(wù)，約4%—7%的服務(wù)由私人市場提供[15]。

與英國相類似，日本同樣強(qiáng)調(diào)政府、家庭、社會組織、市場在服務(wù)供給上的多元一體，他們的相同之處在于政府在居家養(yǎng)老服務(wù)方面介入程度較高，主要的服務(wù)都由政府和民政部門的工作者提供；不同之處在于，與英國活躍在各個層面的社會組織相比，由于秉承互幫互助的理念，日本為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)的社會組織多數(shù)發(fā)源于民間、活躍于社區(qū)層面，是一種居民互助型的組織，自發(fā)和自為的特點比較明顯。日本政府通過保險資助的形式予以補(bǔ)償和鼓勵社會組織為老年人提供服務(wù)。

3.服務(wù)內(nèi)容

在具體的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容上，這五個國家的差異不大，幾乎能夠涵蓋老年人的所有需求。既包括對健康、半自理、失能等不同健康程度的老年人的服務(wù)，也包括對不同收入程度的老年人的服務(wù)，還包括上門送餐服務(wù)、收入服務(wù)、一般護(hù)理服務(wù)、家務(wù)服務(wù)、入戶探望、緊急救助、貧困收容、法律咨詢、家庭保健等不同項目的服務(wù)。但是這五個國家在具體的服務(wù)內(nèi)容方面各有側(cè)重、略有不同，具體情況如下。

美國由于強(qiáng)調(diào)個人獨立和個人自助的價值取向，因而所提供的居家養(yǎng)老服務(wù)也多以促進(jìn)老年人進(jìn)行獨立生活、體現(xiàn)老年人價值為目的。在眾多服務(wù)項目中，醫(yī)療救助保障（Medicaid）是其中的重要內(nèi)容，老年人的需要獲得了強(qiáng)制性的覆蓋。

德國由于強(qiáng)調(diào)家庭的作用，因而在提供居家養(yǎng)老服務(wù)的同時還注重滿足家庭照顧者的需求，家庭照顧者可以申請照顧費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償額度參照雇用其他人照顧家庭成員所花費(fèi)的費(fèi)用。

瑞典由于強(qiáng)調(diào)博愛和平等，因而在居家養(yǎng)老服務(wù)方面具有全面主義和平均主義的色彩，服務(wù)項目也更加普遍化。日常需要的服務(wù)（包括個人衛(wèi)生、安全警報、看護(hù)、送飯、陪同散步等，以及進(jìn)行住房改造、安裝警報系統(tǒng)等）基本都可以得到滿足。

英國是最早提出個性化服務(wù)的國家，通過建立以護(hù)理為基礎(chǔ)的聯(lián)合服務(wù)串聯(lián)起其他的服務(wù)項目，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的個性化和類別化，通過增加社會組織的作用，加強(qiáng)關(guān)懷體系的多樣性及基礎(chǔ)性作用，減輕國家在直接提供服務(wù)方面的負(fù)擔(dān)。

日本是最早提出長期介護(hù)的國家，照料和護(hù)理服務(wù)是日本居家養(yǎng)老服務(wù)中的一大特色，體現(xiàn)出細(xì)致和全面的特點。照顧他人往往是一項需要長期付出時間、體力和精力的勞動，對于照顧者特別是老

年照顧者的壓力不言而喻。因此，如何能夠讓照顧者在長期的照顧過程中得到短暫的休息和疏解壓力

是使照顧得以持續(xù)的必然要素。在很多國家已經(jīng)開展了針對照顧者的喘息服務(wù)。例如在日本，2006年，國家長期護(hù)理保險項目增加了夜間緊急家庭醫(yī)療保健服務(wù)，緩解照顧者晚上的照顧壓力[17]。以上比較內(nèi)容詳見表1。

三、典型福利類型下的居家養(yǎng)老服務(wù)的異同比較

1.典型福利模式下居家養(yǎng)老服務(wù)的差異之處

由于文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)理念、政治背景等方面的影響，不同的國家選擇了不同的福利模式。居家養(yǎng)老服務(wù)作為其中的子系統(tǒng)同樣受到了福利模式的影響，因此，美國、德國、瑞典、英國和日本這五個國家在居家養(yǎng)老服務(wù)方面存在差異。

首先，文化傳統(tǒng)的差異影響了老年人對“家”的理解，也影響了老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的地點。無論是強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老服務(wù)的地點就是自己與其他家庭成員所共有的住房，還是將居家養(yǎng)老服務(wù)地點擴(kuò)展為社區(qū)，或是將居家養(yǎng)老服務(wù)的地點擴(kuò)展至自己生活的住所，都與該國家的文化傳統(tǒng)是否強(qiáng)調(diào)血緣和血親價值有關(guān)。

其次，文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)理念和政治背景共同影響了居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主體的取向。政府、家庭、市場和社會組織在養(yǎng)老服務(wù)中承擔(dān)責(zé)任的大小是多種因素共同作用的結(jié)果。相比較而言，在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的國家中，政府在老年人的養(yǎng)老責(zé)任主體中會占據(jù)非常重要的地位；而在強(qiáng)調(diào)個人的國家中，政府往往會讓位于其他養(yǎng)老責(zé)任主體。對于同樣強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任有限性的國家而言，養(yǎng)老責(zé)任主體也可能存在差異。例如，個人主義和補(bǔ)缺式福利體制使得美國政府為老年人提供的居家養(yǎng)老服務(wù)十分有限，社會組織和市場占據(jù)了非常重要的份額，但是德國在國家本位的父權(quán)主義的影響下，政府提供的居家養(yǎng)老服務(wù)與美國相比還是比較“慷慨”的。

第三，社會價值取向影響了居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的側(cè)重點。社會價值以強(qiáng)調(diào)人的自立為取向，則提供的服務(wù)就主要傾向于如何保持老年人獨自生活的能力，因而以提供輔助性的生活服務(wù)為主，目的在于激發(fā)個體的積極性；以博愛的社會價值為取向，提供的服務(wù)就更加具有廣泛性，通過盡可能滿足一切老年人的需求來提升老年人的生活質(zhì)量。

2.典型福利模式下居家養(yǎng)老服務(wù)的相同之處

除上述差異之外，這五個國家的居家養(yǎng)老服務(wù)也存在一定的共同之處。

在服務(wù)地點方面，第一，適合的住房是老年人獲得居家養(yǎng)老服務(wù)的前提。“家”被看作是獨立和尊嚴(yán)的象征[18]，因此，無論是居住在原來的家庭，還是住進(jìn)社區(qū)的小型機(jī)構(gòu)，或是進(jìn)入新的社區(qū)居住，住房選擇的最終目的都是滿足老年人在具有“家”的意義的地點接受養(yǎng)老服務(wù)的需求。輔助施舍完善的住房將提升老年人獨立生活的能力、保障老年人的安全[19]，并使居家養(yǎng)老服務(wù)的獲取更加便捷，而不合適的住房則會為老年人的居家養(yǎng)老帶來不便。第二，服務(wù)地點在不斷擴(kuò)展。通過上述比較可以發(fā)現(xiàn)，除日本對于血緣家庭比較重視之外，其他國家的老年人對家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的劃分界限已不再那么明顯，大多數(shù)提供服務(wù)的場所同時具有兩者的特點，機(jī)構(gòu)與家庭也有重疊[20]。例如，被許多美國老年人認(rèn)為是“家”的“居家援助式”公寓實際上也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只是沒有了傳統(tǒng)意義的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的制度化、刻板化，變得更加隨意和親切?？梢哉f，居家養(yǎng)老服務(wù)是對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的一種揚(yáng)棄，其可以通過建立小型公寓的形式規(guī)避機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的弱點，吸收機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、集約化的優(yōu)勢。從這一點也可以看出，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的方向是營造溫馨舒適的“家”的氛圍。

在服務(wù)責(zé)任主體方面，第一，家庭仍然在居家養(yǎng)老服務(wù)中占據(jù)主要地位，但是作用在不斷減弱。與以往認(rèn)為西方國家老年人主要依靠政府養(yǎng)老的觀點不同，家庭仍然在老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)中占據(jù)重要地位，尤其是照料、精神慰藉等方面具有其他責(zé)任主體所難以替代的作用。但與此同時，我們也應(yīng)該看到，隨著家庭小型化的加劇、獨居老年人的增多，家庭的服務(wù)能力也在不斷下降。第二，社會組織參與居家養(yǎng)老服務(wù)是一種必然趨勢。在居家養(yǎng)老服務(wù)興起之初，家庭、政府、市場和社會組織并非全部參與到居家養(yǎng)老服務(wù)的供給之中。造成現(xiàn)今的多元主體的原因是20世紀(jì)70年代世界石油危機(jī)后，西方福利國家普遍背上了債務(wù)，人口老齡化和高齡人口的增加也帶來了養(yǎng)老金和公共醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而此時，社會組織可以為勞動力市場之外的人群提供有針對性的、公共支出低廉的服務(wù)，可以說在養(yǎng)老壓力逐漸增大和財政壓力增強(qiáng)的雙重作用下，社會組織的介入成為一種必然。

在服務(wù)內(nèi)容方面，第一，服務(wù)內(nèi)容逐漸擴(kuò)展。盡管目前這五個國家已經(jīng)形成了廣為覆蓋的居家養(yǎng)老服務(wù)體系，但是對居家養(yǎng)老服務(wù)的供給往往首先開始于殘障人士、失能者等有特殊需求的群體，進(jìn)而向一般性的老年群體擴(kuò)展，實現(xiàn)從特惠向普惠的轉(zhuǎn)變。第二，注重提升老年人的生活質(zhì)量。從以上五個國家的經(jīng)驗可以看出，各個國家不論居家養(yǎng)老服務(wù)體系建立的前提原因是什么，醫(yī)療和護(hù)理永遠(yuǎn)是服務(wù)中較為重要的內(nèi)容，在促進(jìn)老年人身體機(jī)能提升的基礎(chǔ)上促進(jìn)老年人的獨立生活能力，或提供具有針對性的服務(wù)。這就意味著，居家養(yǎng)老服務(wù)不僅僅是要幫助老年人度過晚年生活，更是要鼓勵老年人獲得更有質(zhì)量的晚年生活。

四、對我國的啟示及借鑒

這五個國家在居家養(yǎng)老服務(wù)方面既具有差異性，也具有一致性，其中的共同點可以理解為不同福利類型的一般性規(guī)律。相比較而言，我國目前還并非典型福利國家，

但在基于中國國情的同時

學(xué)習(xí)和借鑒福利國家的做法有利于我國社會福利體系的構(gòu)建。對我國居家養(yǎng)老服務(wù)而言，可以從中獲得如下啟示并進(jìn)行借鑒。

1.居家養(yǎng)老服務(wù)需要首先保障老年人的住房需求

保障老年人的住房需求，為老年人提供適合的住房、營造“家”的氛圍是各個國家進(jìn)行居家養(yǎng)老服務(wù)的首要任務(wù)。在我國，“家”除了被看作是獨立和尊嚴(yán)的象征之外，還是血緣家庭的體現(xiàn)，因而作為“家”的承載體的住房對于老年人而言就具有更加重要的意義。

一是保障老年人的住房權(quán)，滿足老年人的“居家”需求。一方面，應(yīng)當(dāng)妥善安排老年人的住房，不得強(qiáng)占老年人的房產(chǎn)、強(qiáng)迫老年人遷居條件惡劣的房屋；尤其在拆遷重建過程中應(yīng)當(dāng)首先考慮老年人的住房，避免強(qiáng)行拆遷等對于老年人住房的侵犯行為。另一方面，對于侵犯老年人住房權(quán)的行為應(yīng)予以嚴(yán)厲懲處，鼓勵老年人依靠法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

二是改善老年人的住房條件和居住環(huán)境，滿足老年人的自主生活能力并保障安全。是否有住房、住房面積大小、住房設(shè)施是否齊全不僅會直接影響老年人的同住對象，從而影響居家養(yǎng)老服務(wù)的來源，也會影響老年人是否能夠依靠室內(nèi)設(shè)施進(jìn)行獨立生活。我國目前已針對老年人的問題開始進(jìn)行舊房改造，并在有需要的家庭和社區(qū)內(nèi)增添無障礙設(shè)施。事實上，要滿足老年人居家養(yǎng)老的需求，尤其是獨居老年人、殘疾老年人的居家養(yǎng)老需求，需要改造硬件的地方還有很多。與此同時，社區(qū)內(nèi)的居住環(huán)境直接影響了老年人的活動范圍，因此，對于老年人住房的保障應(yīng)不僅僅停留在住房內(nèi)部，還應(yīng)包括居住社區(qū)環(huán)境的改造；其資金來源可以來源于基金會，老年人住房應(yīng)該有社會組織的較多參與，并不完全走市場化路線。

2. 社會化養(yǎng)老服務(wù)體系是一個完整的系統(tǒng)

居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)共同構(gòu)成了我國社會化的養(yǎng)老服務(wù)體系。隨著各個國家在居家養(yǎng)老服務(wù)地點上的擴(kuò)展，機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭之間的差距也不再有著涇渭分明的界限，三種服務(wù)構(gòu)成了一個完整的服務(wù)系統(tǒng)。老年人無論是選擇家庭、社區(qū)還是機(jī)構(gòu)來養(yǎng)老，都是為了獲得服務(wù)，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂，實現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化。

一是三種養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)當(dāng)相互借鑒、融合。通過營造“家”一樣的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，和具有機(jī)構(gòu)完善設(shè)施和便捷服務(wù)的“家”，既讓老年人在住房條件、服務(wù)條件方面獲益，同時又不會造成老年人與更廣泛人群的隔離。

二是三種養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)平滑對接。居家養(yǎng)老并非意味著脫離養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、回避養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。家庭或者機(jī)構(gòu)應(yīng)該是老年人自我選擇的結(jié)果，這與老年人的身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。機(jī)構(gòu)和家庭并不能完全分離，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為老年人無法接受居家養(yǎng)老服務(wù)時的承接者。

3.構(gòu)建“四位一體”的居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系

盡管在居家養(yǎng)老服務(wù)中，各個國家的四個責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任的程度有所不同，但都已經(jīng)顯現(xiàn)出了多元責(zé)任主體的特點。就上述五個國家的共同經(jīng)驗來看，我國在居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系的建設(shè)方面可以從以下方面入手。

一是重視對家庭成員的保障。無論是從社會向家庭的回歸，還是家庭向社會的擴(kuò)展，家庭都是居家養(yǎng)老服務(wù)中非常重要的責(zé)任主體，為家庭成員提供喘息式服務(wù)、進(jìn)行資金補(bǔ)貼是提高居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。

二是形成居家養(yǎng)老服務(wù)的公益鏈條。一方面要促進(jìn)形式多樣、互幫互助的社區(qū)社會組織的建設(shè)，加強(qiáng)民辦非企業(yè)單位專業(yè)服務(wù)的提供；另一方面要促進(jìn)資助型基金會對社區(qū)社會組織的支持，彌補(bǔ)社區(qū)社會組織資金來源不足的問題。

三是還應(yīng)當(dāng)明確政府的責(zé)任歸屬，發(fā)揮政府在新型養(yǎng)老文化的建立、政策體系支撐上的重要作用，加強(qiáng)居家養(yǎng)老服務(wù)市場的規(guī)范化建設(shè)。充分發(fā)揮血親價值的動力機(jī)制，在充分利用家庭成員、鄰里朋友的基礎(chǔ)上，通過廣泛的社會服務(wù)和足夠的資金支持將家庭成員從原先繁重的養(yǎng)老任務(wù)中解放出來，或許才是真正具有中國特色的居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容。

4.轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老服務(wù)的理念

上述分析顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)的最終目的是促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的提高，而不僅僅是養(yǎng)活老年人。因此，居家養(yǎng)老的服務(wù)理念應(yīng)當(dāng)從以往單純的老年人照料向促進(jìn)機(jī)體康復(fù)轉(zhuǎn)變，提升老年人自我生活的能力，減緩老年人殘疾和失能的速度。隨著身體機(jī)能的下降以及意外風(fēng)險的增加，老年期也是殘疾高發(fā)的一個階段。但事實上，多數(shù)老年期致殘的殘疾人及其家屬認(rèn)為這只是老化過程中的一個正常的現(xiàn)象，不需要治療和康復(fù)，因而錯過了最佳的康復(fù)時機(jī)，最終導(dǎo)致生活能力的下降和失能。為老年人提供及時的治療和護(hù)理服務(wù)，不僅可以增強(qiáng)老年人自我活動的能力，還能夠提升老年人的生活質(zhì)量，實現(xiàn)我國老年人從“養(yǎng)老”到“善養(yǎng)”的轉(zhuǎn)變。

5.在“量”的滿足的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“質(zhì)”的提高

我國是在未富先老的情況下進(jìn)入老齡社會的，且服務(wù)供給尚處在探索階段，很難實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的顯著提升。面對其他國家的經(jīng)驗，我國的居家養(yǎng)老服務(wù)需要迎頭趕上，但也不可急功近利?？梢允紫葟臐M足老年人居家養(yǎng)老服務(wù)量的需求角度入手，積累經(jīng)驗，在對老年人需求實現(xiàn)了普遍滿足的情況下再著重提升服務(wù)的質(zhì)量。

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[責(zé)任編輯馮樂]