王宋輝

腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)輸卵管妊娠卵巢功能的影響

王宋輝

目的 觀察腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)輸卵管妊娠卵巢功能的影響。方法 輸卵管妊娠婦女142例按照入院順序隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（n=71）。實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡下輸卵管開窗妊娠物取出術(shù)，對(duì)照組采用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。比較2組手術(shù)情況、生殖激素[卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)]水平，以及用陰道B超檢測(cè)卵巢體積、竇卵泡數(shù)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后實(shí)驗(yàn)組FSH、LH、E2較治療前升高不明顯，對(duì)照組FSH、LH、E2較治療前升高明顯（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后1、3、6個(gè)月較術(shù)前卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯升高（P＜0.05），對(duì)照組治療后1、3、6個(gè)月較術(shù)前卵巢體積有減少，竇卵泡數(shù)減少明顯（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠后FSH、LH和E2水平升高，卵巢體積減少，竇卵泡數(shù)減少明顯，卵巢儲(chǔ)備功能確實(shí)存在一定的影響。

輸卵管妊娠；腹腔鏡手術(shù)；卵巢功能

輸卵管妊娠是最常見的婦科急腹癥，近年來，世界范圍的異位妊娠的患病率有顯著的提高，占異位妊娠的95%左右[1]。輸卵管妊娠的保守治療對(duì)保留患者的生育功能尤為重要。藥物保守治療和手術(shù)保守治療后生殖狀況相當(dāng)。有研究報(bào)道，輸卵管和卵巢的手術(shù)會(huì)影響到卵巢儲(chǔ)備功能，從而影響患者的生育力[2]。臨床認(rèn)為，由于輸卵管與卵巢的血液循環(huán)存在眾多的血管吻合支，腹腔鏡下輸卵管手術(shù)時(shí)可能損傷輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈吻合弓，使同側(cè)卵巢的血液供應(yīng)受損，從而影響卵巢激素的分泌和卵泡發(fā)育，導(dǎo)致卵巢功能下降[3]。本研究觀察輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月～2014年12月中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院收治的142例輸卵管妊娠婦女的臨床資料，年齡23～31歲，平均（25.8±8.5）歲；停經(jīng)時(shí)間38～65d，平均（40.5±2.6）d；平均血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為（3952.7±369.3）IU/L。按照入院順序隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（n=71）。實(shí)驗(yàn)組：平均年齡（25.3±7.2）歲，平均停經(jīng)時(shí)間（41.1±2.4）d；平均β-HCG為（3981.4±270.2）IU/L。對(duì)照組：平均年齡（26.0±4.5）歲，平均停經(jīng)時(shí)間（39.9±3.5）d；平均β-HCG為（3933.6±380.7）IU/L。2組婦女年齡、停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性良好。

1.2 方法 2組術(shù)前常規(guī)給予復(fù)方米非司酮片口服，2片/ d。實(shí)驗(yàn)組采用輸卵管開窗妊娠物取出術(shù)：游離患側(cè)輸卵管后，于輸卵管妊娠部位開窗取出妊娠物，雙極點(diǎn)狀電凝止血。對(duì)照組采用輸卵管切除術(shù)：提起患者輸卵管的傘端，從輸卵管系膜處到輸卵管峽部近子宮端采用雙極電凝方法游離患者的輸卵管并切割取出。

1.3 檢測(cè)方法 2組患者于術(shù)后第1、3、6個(gè)月經(jīng)周期的第3天抽血，以放射免疫法檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)。用陰道B超檢測(cè)卵巢體積、竇卵泡數(shù)(AFC)。

1.4 觀察項(xiàng)目 （1）手術(shù)指標(biāo)：觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間。（2）生殖激素：觀察2組FSH、LH和E2水平。正常范圍參考：FSH為1.5～12.4mIU/mL，LH為1.7～8.6mIU/mL，E2為7.63～42.6pg/mL。（3）卵巢體積、竇卵泡數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2組生殖激素比較 治療前2組生殖激素FSH、LH、E2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后實(shí)驗(yàn)組FSH、LH、E2較治療前升高不明顯，對(duì)照組FSH、LH、E2較治療前升高明顯（P＜0.05），組間治療后各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組卵巢體積、竇卵泡數(shù)比較 術(shù)前兩組卵巢體積、竇卵泡數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組治療后1、3、6個(gè)月較術(shù)前卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯升高（P＜0.05），對(duì)照組治療后1、3、6個(gè)月較術(shù)前卵巢體積有減少，而竇卵泡數(shù)減少更明顯。組間治療后各項(xiàng)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較±s)

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較±s)

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表2 2組手術(shù)前后FSH、LH、E2水平比較（±s）

表2 2組手術(shù)前后FSH、LH、E2水平比較（±s）

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表3 2組卵巢體積、竇卵泡數(shù)比較（±s）

表3 2組卵巢體積、竇卵泡數(shù)比較（±s）

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3 討論

近年來，由于輸卵管妊娠患者中年輕未產(chǎn)婦較多，如何保留輸卵管妊娠患者的生育能力已越來越受到學(xué)者的關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為輸卵管妊娠治療的首選手術(shù)方式。腹腔鏡治療該類患者是否影響卵巢功能及生育能力迄今尚存在爭議。但臨床認(rèn)為，由于各種非生理性原因（包括手術(shù)、化療藥物、放射治療等）破壞了卵巢的血液供應(yīng)或?qū)β殉步M織的直接損傷，都有可能影響卵巢儲(chǔ)備功能[4]。目前，腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)主要有腹腔鏡輸卵管開窗妊娠物取出術(shù)、腹腔鏡輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)、腹腔鏡輸卵管切除術(shù)等[5]。本研究主要分析腹腔鏡下輸卵管開窗妊娠物取出術(shù)和輸卵管切除對(duì)輸卵管妊娠患者卵巢儲(chǔ)備功能影響。

通過檢測(cè)性激素水平能判斷卵巢儲(chǔ)備功能情況，目前對(duì)卵巢儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)最簡單、最常用的手段是檢測(cè)FSH水平。FSH水平升高是卵巢不排卵、卵巢儲(chǔ)備能力下降的早期信號(hào)[6-7]。而LH和E2也是評(píng)價(jià)卵巢功能的比較敏感指標(biāo)。LH水平高對(duì)應(yīng)孕酮較高水平，提示卵泡過早黃素化及內(nèi)膜接受性降低。E2水平升高負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制血FSH水平。研究發(fā)現(xiàn)，隨著卵巢功能的下降，F(xiàn)SH、LH均上升，F(xiàn)SH上升比LH更顯著，F(xiàn)SH/LH比值的升高首先出現(xiàn)，比FSH升高出現(xiàn)更早；而E2呈下降趨勢(shì)[8]。徐永紅等[9]研究表明，采用輸卵管切除術(shù)的患者FSH、LH和E2水平較藥物治療組和輸卵管保守治療組患者顯著升高。朱蕾[10]通過分析3種不同腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)組中LH、FSH較腹腔鏡輸卵管開窗妊娠物取出術(shù)組、腹腔鏡輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)組升高最為明顯，E2、睪酮(T)、黃體酮(P)水平降低最為明顯，術(shù)后收縮期最大流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、卵巢截面積均明顯減低。本研究結(jié)果顯示，輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的FSH、LH和E2均比輸卵管保守組患者明顯增高，這表明輸卵管切除術(shù)對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能確實(shí)存在一定的影響。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

正常人卵巢體積為5.0～15.0cm3，竇卵泡數(shù)應(yīng)該在5個(gè)以上，如卵巢體積＜5cm3，竇卵泡數(shù)在5個(gè)以下，常提示卵巢的儲(chǔ)備能力下降。竇卵泡是成熟卵泡的前體，是卵泡生長發(fā)育過程中的一個(gè)階段。竇卵泡計(jì)數(shù)不僅可以反映卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)和儲(chǔ)備能力，還能預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)過激[11]。Chan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù)和卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè)，因此認(rèn)為輸卵管切除術(shù)可削弱卵巢血流并減少手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管保守治療治療后1、3、6個(gè)月較術(shù)前卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯升高，輸卵管切除術(shù)患者治療后1、3、6個(gè)月較術(shù)前卵巢體積有減少，而竇卵泡數(shù)減少更明顯，同樣提示輸卵管切除術(shù)可能影響卵巢儲(chǔ)備功能。本研究結(jié)果與其他報(bào)道一致。分析原因，可能是解剖學(xué)上卵巢與輸卵管的血液供應(yīng)相鄰近，輸卵管切除術(shù)極可能損傷卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能。本研究中手術(shù)一般指標(biāo)結(jié)果顯示，輸卵管開窗妊娠物取出術(shù)手術(shù)時(shí)間高于輸卵管切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明盡管輸卵管切除術(shù)手術(shù)耗時(shí)稍微長一些，但對(duì)患者卵巢功能起到保護(hù)作用。因此，對(duì)有生育要求的患者在條件允許的情況下，宜行保守性手術(shù)，以最大限度地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。

腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠后FSH、LH和E2水平升高，卵巢體積減少，而竇卵泡數(shù)減少更明顯，卵巢儲(chǔ)備功能確實(shí)存在一定的影響。因此，對(duì)有生育要求的患者在條件允許的情況下，宜行保守性手術(shù)，以最大限度保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。

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Objective To observe the influence on different s laparoscopic procedures for tubal pregnancy on ovarian function. Methods 142 cases of tubal pregnancy women admitted according to the order were randomly divided into experimental group and control group, each group 71 cases. The experimental group was given laparoscopic fenestration removal surgery, the control group was given laparoscopic salpingectomy. The levels of reproductive hormones [follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2)] was compared in two groups, and ovarian volume, antral follicle count were detection by vaginal B. Results The operation time in the experimental group was was higher than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); the blood loss, postoperative hospital stay and blood β-HCG normal time were not statistically significant between the two groups.FSH, LH, E2 in the experimental group after treatment increased not significantly than before treatment, and increased more significantly in the control group (P＜0.05). Compared before treatment, 1,3,6 months after treatment ovarian volume, antral follicle count increased significantly in the experimental group, but those in the control group decreased significantly (P＜0.05). Conclusion After laparoscopic salpingectomy levels of FSH, LH and E2 has increased, ovarian volume has decreased in tubal pregnancy, while the number of follicles to reduce sinus more pronounced ovarian reserve does exist a certain impact.

Tubal pregnancy; Laparoscopic; Ovarian function

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.062

廣東 528421 中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（王宋輝）