賀愛軍

脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療

賀愛軍

目的 探討脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療效果，以供臨床參考。方法 選取脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者40例納入本研究，隨機分成2組（n=20）。對照組患者接受常規(guī)治療，試驗組患者接受持續(xù)性腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流治療。對比2組患者在腦脊液漏消失時間、拔除引流管時間、切口愈合時間等方面的差異性。結(jié)果 試驗組患者腦脊液漏消失時間、拔除引流管時間、切口愈合時間均顯著較短，對照組分別為（6.75±1.20）d、（8.56±1.54）d和（18.21±3.21）d，而試驗組分別為（1.94±0.45）d、（3.42±0.78）d和（14.53±2.76）d，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用持續(xù)性腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流法治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏可促進癥狀消失，縮短術(shù)后康復(fù)進程，值得臨床推廣應(yīng)用。

脊柱；手術(shù)；腦脊液漏；持續(xù)性腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，由硬脊膜損傷所致，損傷原因與自身疾病和醫(yī)源性損傷兩方面因素有關(guān)。如得不到及時有效的處理，可引起腦脊髓膜炎，甚至危及患者生命[1]。本文探討了持續(xù)引流法對脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將邵陽市第一人民醫(yī)院2011年9月～2013年8月脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者40例納入本研究，均自愿接受脊柱手術(shù)，術(shù)后3d引流液顏色變淡，無持續(xù)出血，胸腰椎引流量150mL以上，頸椎引流量100mL以上?；颊甙l(fā)生頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。剔除合并嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、控制不良的高血壓、糖尿病、出凝血機能異常、手術(shù)前已存在全身感染、精神異常、交流障礙、妊娠期女性等患者。

所有患者隨機分成2組，對照組（n=20），其中男12例，女8例；年齡25～60歲，平均年齡（42.53±11.65）歲；體質(zhì)量48～80kg，平均體質(zhì)量（61.45±10.36）kg；手術(shù)原因包括腰椎間盤突出癥12例、腰椎管狹窄3例、腰椎爆裂骨折5例。試驗組（n=20），其中男14例，女6例；年齡27～61歲，平均年齡（43.12±11.58）歲；體質(zhì)量47～81kg，平均體質(zhì)量（62.07±10.54）kg；手術(shù)原因包括腰椎間盤突出癥14例、腰椎管狹窄2例、腰椎爆裂骨折4例。2組患者以上資料的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者接受常規(guī)治療，保持絕對臥床休息，取頭低足高俯臥位。年齡偏大、心肺功能不良者采用側(cè)臥位或俯、側(cè)交替位。手術(shù)切口處加壓，保留引流管，加強抗炎、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥支持治療[2]。同時給予甘露醇減少腦脊液分泌、地塞米松緩解神經(jīng)根水腫。盡量避免增加腹壓的動作，及時更換敷料。當引流量連續(xù)2d以上小于40mL/ d時可拔除引流管[3]。

試驗組患者接受持續(xù)性腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流治療，取側(cè)臥位，身體與床面保持垂直。于L2-3或L3-4椎間隙穿刺，局部采用2%利多卡因浸潤麻醉。行硬膜外穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后將硬膜外麻醉導(dǎo)管送入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔，注意避免引起馬尾刺激癥狀。遠端連接引流袋，將引流量控制在300mL/d以下。穿刺部位每天更換敷料換藥，同時加強抗感染治療。腦脊液漏液停止后閉管觀察2d，無腦脊液漏復(fù)發(fā)者可拔除引流管。腰穿置管保留至引流口和切口愈合[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組患者腦脊液漏消失時間、拔除引流管時間、切口愈合時間均明顯較短，組間差異有意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對照組和試驗組腦脊液漏消失時間、拔除引流管時間、切口愈合時間比較（±s，d）

表1 對照組和試驗組腦脊液漏消失時間、拔除引流管時間、切口愈合時間比較（±s，d）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別例數(shù)腦脊液漏消失時間拔除引流管時間切口愈合時間對照組206.75±1.208.56±1.5418.21±3.21試驗組20 1.94±0.45a3.42±0.78a14.53±2.76a

3 討論

硬脊膜損傷是脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的主要原因，疾病本身如脊柱骨折、脫位開胃造成硬脊膜破損，術(shù)中操作不仔細也可導(dǎo)致硬脊膜撕裂。脫出的椎間盤或黃韌帶嚴重肥厚長期壓迫可引起硬脊膜菲薄，手術(shù)解除壓迫后支撐作用喪失，當腦脊液壓力增大時硬脊膜易破損。因此在脊柱手術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)難度，術(shù)中仔細操作，盡量避免硬脊膜損傷。對已發(fā)生的硬脊膜損傷應(yīng)及時修補，以減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生[5]。

術(shù)后腦脊液漏的處理方法較多，二次手術(shù)修補雖然療效確切，但患者往往難以接受二次手術(shù)的創(chuàng)傷。因此臨床一般選擇非手術(shù)治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏，以降低腦脊液壓力差、促進硬脊膜和周圍軟組織愈合為基本原則[6]。

常規(guī)更換敷料法切口不易愈合，也增加了感染風(fēng)險。持續(xù)性腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流法分流腦脊液，減輕對漏口周圍組織的刺激，使其處于持續(xù)較低的顱壓狀態(tài)，有利于硬脊膜破口縮小、愈合。壓力下降后硬脊膜血運也得到一定程度的改善，有利于周圍組織再生[7]。治療期間應(yīng)注意預(yù)防感染，并控制引流量，避免因過度引流導(dǎo)致低顱壓。一般應(yīng)將引流量控制在200～300mL/d為宜，腦脊液壓力維持在80mmH2O左右。在病情許可的前提下盡量縮短引流時間，以減少感染風(fēng)險。在抗生素的選擇方面應(yīng)選擇易透過血腦屏障的品種。如明確發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)及時行鞘內(nèi)注藥以控制感染[8]，護理上要注意其他合并癥的治療如呼吸系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)疾患的治療，注意更換無菌敷料，保持傷口清潔干燥，及時更換被褥和病員服，病室定時無菌消毒[9]。

本次研究結(jié)果表明，采用持續(xù)引流法治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏可促進癥狀消失，縮短術(shù)后康復(fù)進程，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 凌云,朱志華.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏37例治療體會[J].頸腰痛雜志,2012,33(5):355-356.

[2] 王再德,董明巖,曹陽,等.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(4):306-308.

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[4] 韋鵬,顧爾偉,劉揚.持續(xù)性腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流在脊柱手術(shù)后腦脊液漏治療中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(4):367-369.

[5] 韋敏克,尹東,梁斌,等.脊柱手術(shù)術(shù)中腦脊液漏不同處理方法的療效比較[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(12):1147-1150.

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[7] 金莉英.脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的觀察及護理[J].護理與康復(fù),2011,10(10):884-886.

[8] 唐勇,王新偉,袁文,等.頸前路手術(shù)關(guān)發(fā)腦脊液漏的原因及處理[J].頸腰痛雜志,2010,31(1):26-28.

[9] 夏燕萍.腰椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的臨床護理[J].當代醫(yī)學(xué),2010, 16(15):116.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.021

湖南 422000 邵陽市第一人民醫(yī)院 （賀愛軍）