陳建梅 柴艷芬

不同群組上消化道出血相關(guān)危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)度評(píng)估

陳建梅 柴艷芬

目的 了解急診醫(yī)學(xué)科上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGB)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及進(jìn)行評(píng)估危險(xiǎn)度。方法 進(jìn)行回顧性研究,分析140例上消化道出血患者的臨床資料，按年齡分為青、中、老3組。采用Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者行危險(xiǎn)度分級(jí)。結(jié)果 3組上消化道出血首位病因均是消化性潰瘍，青年組第2位和第3位病因是急性胃粘膜病變、食管胃底靜脈曲張；中年組第2位和第3位病因是食管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤；老年組第2位和第3位病因是急性胃粘膜病變、消化道腫瘤。男多于女（比例2.8∶1）。飲食不當(dāng)為青、中年組上消化道出血的首位誘因，服阿司匹林為老年組上消化道出血的首位誘因。老年人在中高危組占的比例高，達(dá)48.5%。結(jié)論 不同群組上消化道出血有不同的臨床特點(diǎn)，可能與性別、病因、誘因有關(guān)。根據(jù)上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析和Blatchford評(píng)分，提示臨床診治過(guò)程中更加注意老年人的上消化道出血。

上消化道出血；Blatchford評(píng)分；危險(xiǎn)度

上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽管疾病引起的出血，根據(jù)出血病因不同分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血,非靜脈曲張性是最常見(jiàn)病因,包括消化性潰瘍(如：胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、胃食管損傷、食管賁門(mén)粘膜撕裂、Dieulafoy病變、上消化道腫瘤等［1］。年發(fā)病率為50/10萬(wàn)～150/10萬(wàn)，病死率6%～10%［2］。上消化道出血具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，有效的處理依賴(lài)于臨床危險(xiǎn)度評(píng)分的運(yùn)用，Blatchford評(píng)分對(duì)消化內(nèi)鏡的介入起到指導(dǎo)作用［3-5］。關(guān)于天津市上消化道出血的相關(guān)因素少見(jiàn)報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科首診的上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查，回顧性分析上消化道出血的相關(guān)因素及進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，為急診科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療提供幫助，有助于減少患者的住院率、病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年1月因上消化道出血來(lái)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科就診的140例患者資料。根據(jù)WHO提出的年齡分組分為3組。青年組（19～44歲）男26例，女5例；中年組（46～59歲）男38例，女8例；老年組（60～90歲）男40例，女23例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 有嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，便潛血化學(xué)法（陽(yáng)性）和免疫法（陽(yáng)性），血常規(guī)示貧血，經(jīng)消化內(nèi)鏡或數(shù)字減影血管造影等檢查確診為上消化道出血。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 上消化道出血的病因、誘因、既往史、主要癥狀、生命體征、住院天數(shù)、是否需要輸血等特征及入院前后的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、便常規(guī)+潛血）。

1.4 危險(xiǎn)度分級(jí) 統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)臨床資料（收縮壓、脈搏、黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭、血尿素氮、血紅蛋白），采用Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)入選者行累計(jì)評(píng)分。＜6分為低危組，≥6分為中高危組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用LSD法做均數(shù)兩兩比較; P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡與性別 140例中，青年組占22.1%，中年組占32.9%，老年組占45.0%。年齡構(gòu)成比：老年組＞中年組＞青年組；性別構(gòu)成比：男∶女=2.8∶1。見(jiàn)表1。

表1 年齡與性別構(gòu)成比[n(%)]

2.2 病因消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤是上消化道出血的常見(jiàn)病因，占81.43%，消化性潰瘍最常見(jiàn)，其中十二指腸潰瘍＞胃潰瘍＞復(fù)合性潰瘍。第二位和第三位病因中，青年組是急性胃粘膜病變、食管胃底靜脈曲張；中年組是食管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤；老年組是急性胃粘膜病變、消化道腫瘤。其它病因包括食管裂孔疝、賁門(mén)粘膜撕裂、炎癥（如食管炎、吻合口炎、十二指腸炎）、血管畸形等。見(jiàn)表2。

表2 病因[n(%)]

2.3 誘因飲食不當(dāng)為青、中年組上消化出血的首位誘因，服阿司匹林為老年組上消化道出血的首位誘因；其它常見(jiàn)誘因?yàn)轱嬀?、長(zhǎng)時(shí)間勞累、精神刺激。見(jiàn)表3。

表3 誘因[n(%)]

2.4 住院天數(shù)比較住院天數(shù)7～14d的居多，占55.0%；小于7d的次之；大于14天占的比例相對(duì)少，其中老年組（25.8%）占最多，中年組（25.5%）次之，青年組（3.3%）最少。見(jiàn)表4。

表4 住院天數(shù)比較[n(%)]

2.5 Blatchford評(píng)分青年組低危7例，中高危20例；中年組低危5例，中高危31例；老年組低危10例，中高危48例。見(jiàn)表5。

表5 Blatchford評(píng)分特點(diǎn)[n(%)]

3 討論

3.1 3組上消化道出血病因構(gòu)成比不同這些臨床資料顯示消化性潰瘍是上消化道出血的首位病因。第2位和第3位病因中，青年組是急性胃粘膜病變、食管胃底靜脈曲張；中年組是食管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤；老年組是急性胃粘膜病變、消化道腫瘤。隨著人們生活水平的提高，十二指腸潰瘍的發(fā)病率在增加，胃潰瘍的發(fā)病率在下降；年輕人較老年人易發(fā)生十二指腸潰瘍，可能的原因有：（1）年輕人不良的飲食習(xí)慣在逐年增加；（2）現(xiàn)代社會(huì)各方面的壓力導(dǎo)致的長(zhǎng)期精神緊張、焦慮及情緒易波動(dòng)，十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。老年人較年輕人易發(fā)生胃潰瘍，可能的原因包括：（1）老年人基礎(chǔ)疾病多，如：高血壓、糖尿病、冠心病，需要服用的藥較多，對(duì)胃粘膜的刺激性大；（2）隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，消化道粘膜容易缺血，尤其對(duì)胃粘膜的刺激性更大，抵抗應(yīng)激的能力弱。食管胃底靜脈曲張為中年組上消化道出血的第2位病因，高于青年組和老年組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］?？赡芘c肝硬化好發(fā)年齡相關(guān)，30～50歲多見(jiàn)，且肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化較前增加。消化道腫瘤引起上消化道出血的發(fā)病率有所增加，可能與人們對(duì)看病積極性的提高、消化內(nèi)鏡的開(kāi)展、醫(yī)生知識(shí)和技術(shù)水平的上升有關(guān)，有助于消化道腫瘤的診斷?？梢?jiàn)引起的上消化道出血的病因多種多樣,提示患者、家屬及臨床醫(yī)生引起重視。

3.2 3組上消化道出血誘因比例不同上消化道出血與誘因有一定的關(guān)系。常見(jiàn)誘因有：飲食不當(dāng)、飲酒、服藥、應(yīng)激等。本次臨床資料顯示，飲食不當(dāng)為青、中年組上消化道出血的首位誘因；服藥為老年組上消化道出血的首位誘因，占50.8%，與藥物對(duì)胃粘膜的刺激、抗血小板聚集藥、抗凝藥有關(guān)，預(yù)防性給予抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜的藥；及針對(duì)食管胃底靜脈曲張的患者，定期復(fù)查胃鏡，可減少上消化道出血的發(fā)病率。

3.3 3組上消化道出血患者住院天數(shù)的差異性本次臨床資料顯示，住院超過(guò)7天的3組患者中，老年人所占比例高，達(dá)54.7%，可能有關(guān)的因素包括：（1）老年人多合并心腦肝腎等重要器官損害，消化道出血作為應(yīng)激因素,在缺血、缺氧的情況下，易導(dǎo)致并發(fā)癥［7］。（2）同時(shí)患有與上消化道出血相矛盾的疾病，如：急性心肌梗死，治療上要兼顧這兩種病，需逐步調(diào)整好藥物的種類(lèi)、劑量。（3）老年人由于自身組織細(xì)胞再生能力減弱，血液供應(yīng)較差，從而成纖維細(xì)胞的分裂增殖周期也明顯延長(zhǎng)，細(xì)胞活性廣泛降低，造成出血點(diǎn)不容易愈合。（4）老年人依從性差，不配合臨床醫(yī)生的治療。所以，應(yīng)特別重視老年人上消化道出血的預(yù)防、治療及預(yù)后。

3.4 Blatchford評(píng)分系統(tǒng)于2000年提出［8］，僅需簡(jiǎn)單的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，適用于消化內(nèi)鏡檢查前行臨床評(píng)估，可預(yù)測(cè)患者是否行藥物保守、內(nèi)鏡下、數(shù)字減影血管造影或外科止血治療等，因此更適合于門(mén)急診患者，有助于更快捷地制定診療方案。本研究結(jié)果示老年人在中高危組占的比例更高，達(dá)48.5%，所以，評(píng)分對(duì)老年人上消化道出血的指導(dǎo)治療更為重要。

綜上研究，應(yīng)注意不同群組上消化道出血的臨床特點(diǎn)，更加關(guān)注老年人，盡快做出病情評(píng)估、病因診斷，積極制定合理的治療方案，盡量減少上消化道出血的再出血率、病死率。

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Objective Conduct research on the department of emergency medicine within our hospital and related factors of upper gastrointestinal hemorrhage and risk assessment.Methods The hospital retrospectively analyzed the emergency medicine using the clinical data of one hundred and forty patients with upper gastrointestinal hemorrhage. These patients were divided intoyoung Patients, middle Age Patients and elderly Patients according to age.The Blatchford score line risk classification on the patients. Results The first cause identified of upper gastrointestinal hemorrhage within all three groups was peptic ulcer. The second and the third cause within the younger patients were acute gastric mucosal lesion and cirrhosis with esophageal gastric fundus varicosity burst. In the middle-aged group the causes were cirrhosis with esophageal gastric fundus varicosity burst and the digestive tract cancer. In the elderly group, the primary causes were acute gastric mucosal lesion and the digestive tract cancer.Men were diagnosed more often than woman, at a ratio of 2.8∶1. Improper dietary habits were the first cause of upper gastrointestinal hemorrhage for youth and the middle-aged group. Aspirin was identified as the primary cause of upper gastrointestinal hemorrhage for the elderly group. The proportion of the elderly in the high-risk group of was identified as being very high, up to 48.5%. Conclusion Different groups have different clinical characteristics, and findings show that upper gastrointestinal hemorrhage may be associated with sex, etiology and inducement. According to the investigation of the factors of upper gastrointestinal hemorrhage and the Blatchford score, it is important to give more attention to the elderly in the process of clinical diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage.

Upper gastrointestinal hemorrhage; The Blatchford score; Risk

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.012

天津 300070 天津醫(yī)科大學(xué) （陳建梅） 300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科（柴艷芬）