鄧慧芳 呂小英 李春華

品管圈在降低小兒靜脈留置針脫管率的應(yīng)用

鄧慧芳 呂小英 李春華

目的 探討品管圈對(duì)降低小兒靜脈留置針滑脫的效果。方法 成立品管圈小組，確立“品管圈活動(dòng)在降低小兒靜脈留置脫管率”為活動(dòng)課題，對(duì)實(shí)施品管圈活動(dòng)前后共1815例行靜脈留置針穿刺的患兒進(jìn)行導(dǎo)管滑脫現(xiàn)狀調(diào)查，分析導(dǎo)管滑脫原因，制定相應(yīng)的整改措施，達(dá)到操作標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)果 實(shí)施品管圈后，小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率由9.7%降到6.0%。結(jié)論 品管圈活動(dòng)在降低靜脈留置針脫管率中效果顯著，值得推廣。

品管圈；小兒；靜脈留置；脫管率

品管圈(quality control circle， QCC)就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[1]，江西省上饒市人民醫(yī)院兒科于2013年7月成立“葵花籽”QCC小組，針對(duì)小兒好動(dòng)、不合作、易哭鬧，時(shí)常出現(xiàn)敷貼潮濕和卷邊易脫管的這一現(xiàn)象，開(kāi)展了以降低小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率為課題的品管圈活動(dòng)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2014年1月在江西省上饒市人民醫(yī)院兒科住院的所有行留置針穿刺的患兒，共1815例，按對(duì)策實(shí)施前后分成2組，2組患兒的年齡，性別，病種無(wú)明顯差異。

1.2 材料 BD 24 G安全型留置針穿刺，3 M無(wú)菌透明敷貼，普通醫(yī)用紙膠布。對(duì)策實(shí)施前有時(shí)加用普通紙板固定；對(duì)策實(shí)施后根據(jù)患兒不同的穿刺部位和需求采用不同的固定方法，如用彈力網(wǎng)狀繃帶，自粘彈力繃帶，小兒輸液夾板，兒童透氣棉襪等加強(qiáng)固定。

2 活動(dòng)步驟

2.1 成立QCC小組 品管圈成員采取自愿報(bào)名，共13人參與，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士6名，經(jīng)投票選出圈長(zhǎng)，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃與組織，指導(dǎo)員參與督導(dǎo)工作，圈長(zhǎng)設(shè)立微信群，在開(kāi)第1次圈會(huì)前在微信上通知圈員，預(yù)選想好圈名，與開(kāi)會(huì)當(dāng)天各抒己見(jiàn)，發(fā)表自己圈名與圈徽的涵義，經(jīng)全體現(xiàn)場(chǎng)投票，決定本次活動(dòng)圈名——葵花籽圈，圈徽設(shè)計(jì)為向日葵造型，花中間是寶寶燦爛的笑臉，寓意是寶寶在呵護(hù)下健康成長(zhǎng)。此外，利用下班時(shí)間在科會(huì)議室進(jìn)行QCC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

2.2 主題選定 召開(kāi)圈會(huì)，圈員們結(jié)合實(shí)際工作所存在的問(wèn)題，分析篩選出5個(gè)主題，依據(jù)護(hù)士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用“5.3.1”評(píng)分法，匯總出分?jǐn)?shù)最高為本次活動(dòng)的主題——降低小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率。選題的理由是：保護(hù)血管，減輕患兒痛苦，降低住院費(fèi)用，減輕護(hù)士工作量，提高病人及家屬的滿意度[2]。

2.3 制定降低小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率的品管圈計(jì)劃預(yù)計(jì)各步驟所需的時(shí)間，決定活動(dòng)日程及工作分配，運(yùn)用六何（5 W 1H）分析制定，并制成甘特圖，每1～2周開(kāi)圈會(huì)1次，圈員出勤率達(dá)到98%。

2.4 現(xiàn)狀把握及要因分析 圈員調(diào)查2013年7月1日～8月25日影響留置針脫管的因素，圈長(zhǎng)自制調(diào)查表格，指定8名圈員每人每天每班登記各類項(xiàng)目的發(fā)生次數(shù)，連續(xù)觀察留置針總例數(shù)為900例，查檢脫管總例數(shù)為87例。見(jiàn)表1。

根據(jù)世界著名的質(zhì)量管理專家約瑟夫朱蘭博士的二八原則[3]，即80%問(wèn)題是由20%原因造成的，根據(jù)查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，明確因看護(hù)不當(dāng)，患兒自行抓脫；置管部位活動(dòng)過(guò)多，引起脫管；患兒哭鬧不安，分泌大量油脂汗液，加上毛發(fā)未剃干凈，敷貼松弛引起脫管這三項(xiàng)為整改重點(diǎn)[4]，了解現(xiàn)狀后圈員們共同參與，頭腦風(fēng)暴，采用魚(yú)骨圖，從人、物、方法三方面進(jìn)行要因分析，在對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。見(jiàn)圖1。

表1 品管圈活動(dòng)前靜脈留置針脫管查檢匯總(n=87)

圖1 小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率高問(wèn)題解析魚(yú)骨圖

2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合圈員能力，圈員能力是圈員對(duì)留置針置管熟練程度，固定方法，及責(zé)任心，后期的維護(hù)等各方面進(jìn)行自我評(píng)估，采用“5.3.1”評(píng)分方法，5分為100%，測(cè)出平均分為3.5分，即圈能力為70%，改善重點(diǎn)是需要改善的特性的累計(jì)百分比，通過(guò)品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)每月靜脈留置針脫管發(fā)生率進(jìn)行目標(biāo)值設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），小兒靜脈留置針脫管率目標(biāo)值=9.7%-（9.7%×80.45%×70%）=4.2%

2.6 對(duì)策與實(shí)施

2.6.1 因看護(hù)不當(dāng)，自行抓脫留置針的問(wèn)題點(diǎn)制定對(duì)策實(shí)施。（1）完善宣教材料，對(duì)患兒家屬及患兒加強(qiáng)避免留置針抓脫知識(shí)宣教；（2）護(hù)士進(jìn)行留置針穿刺后維護(hù)方法培訓(xùn)：肝素帽應(yīng)妥善固定在皮膚上，頭部留置針常規(guī)固定后外加彈力網(wǎng)狀繃帶強(qiáng)固定，新生兒睡暖箱患兒雙手可戴綿質(zhì)寶寶手套，躁動(dòng)的患兒必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體預(yù)防抓脫等；（3）加強(qiáng)巡視，尤其是夜間，家長(zhǎng)入睡，看護(hù)意思弱，夜班護(hù)士要多巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；（4）利用交接班時(shí)間及接觸患兒的時(shí)間檢查留置針及彈力網(wǎng)狀繃帶帽固定的情況。

2.6.2 因置管部位選擇不但，關(guān)節(jié)處活動(dòng)過(guò)多，引起脫管問(wèn)題點(diǎn)制定對(duì)策實(shí)施。（1）合理評(píng)估，選擇粗、直，避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣，血流豐富的血管；（2）對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行留置針固定方法培訓(xùn)，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行1對(duì)1指導(dǎo)；（3）巧用各種改良固定方法；留置針常規(guī)固定后用自粘彈力繃帶外繞1.5圈加強(qiáng)固定，自粘彈力繃帶能有效貼緊置管部位的皮膚，避免因活動(dòng)使3 M無(wú)菌透明敷貼和皮膚之間產(chǎn)生空隙而發(fā)生脫管，小兒輸液夾板用于四肢的固定，夾板的固定長(zhǎng)度應(yīng)距離穿刺點(diǎn)3～6 cm，兒童棉襪反套固定腳部留置針，既可避免雙腳磨蹭引起留置針脫管又可起到保暖作用，安全舒適；（4）宣教日常維護(hù)知識(shí)：保持穿刺部位清潔干燥，留置針在下肢時(shí)，避免過(guò)久站立或爬行，穿脫衣褲時(shí)，先穿留置針側(cè)肢體，先脫無(wú)留置針側(cè)的肢體，留置針留置肢體不下水，留置針上方衣著不可過(guò)緊等[5]。

2.6.3 因患兒哭鬧，頭部大量分泌油脂汗液加上備皮不干凈，敷貼失去粘性松弛引起留置針脫管問(wèn)題點(diǎn)制定的對(duì)策實(shí)施。（1）加強(qiáng)巡視：貼膜出現(xiàn)卷邊、松脫、污染、濕潤(rùn)等應(yīng)及時(shí)更換，妥善固定；（2）掌握正確更換敷貼方法及固定方法；（3）加強(qiáng)宣教，患兒哭鬧不安時(shí)，教會(huì)家屬轉(zhuǎn)移患兒注意力的方法，并告知家屬患兒出汗時(shí)要及時(shí)擦干汗液，夏季天氣炎熱，適當(dāng)調(diào)低空調(diào)溫度等；（4）頭部備皮要足夠，告知家屬，剃除毛發(fā)，可有效固定留置針，還可以減輕拔針時(shí)帶來(lái)的痛苦[6]。

2.7 品管圈成果確認(rèn)

2.7.1 有形成果 有形成果是指與患者直接的相關(guān)成果，體現(xiàn)在改善前、改善后的數(shù)據(jù)比較。見(jiàn)表2?；顒?dòng)前后留置針脫管例數(shù)比較，實(shí)施品管圈后，留置針脫管率從9.7%降至6.0%，此次活動(dòng)效果顯著，可從品管圈活動(dòng)前后柏拉圖對(duì)比顯示結(jié)果。見(jiàn)圖2，圖3。

表2 品管圈活動(dòng)前、后留置針脫管情況

圖2 改善前柏拉圖

圖3 改善后柏拉圖

2.7.2 無(wú)形成果 用自制評(píng)分表對(duì)每位圈員解決問(wèn)題能力、工作責(zé)任心、溝通能力、自信心、品管手法等8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值0～5分，統(tǒng)計(jì)8項(xiàng)內(nèi)容總分，計(jì)算出平均分并與改善前進(jìn)行比較，無(wú)形成果顯著。見(jiàn)圖4。

圖4 圈員綜合能力增長(zhǎng)雷達(dá)圖

3 討論

3.1 實(shí)施品管圈活動(dòng)，有效降低了小兒靜脈留置針脫管的發(fā)生率 QCC活動(dòng)以患者為中心的質(zhì)量管理理念，要求護(hù)理工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，用科學(xué)的方法在工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量，減少了護(hù)理安全隱患[7]，小兒靜脈留置針可降低因反復(fù)穿刺造成的痛苦與恐懼，有利于保護(hù)血管，有利于定時(shí)給藥和搶救治療，目前在臨床上廣泛使用，針對(duì)小兒靜脈留置針易脫管的現(xiàn)象[8]，品管圈活動(dòng)小組采用科學(xué)的分析方法，找出最主要原因，并認(rèn)真實(shí)施和改進(jìn)，通過(guò)效果確認(rèn)、評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示留置針脫管率由9.7%降到6.0%，雖然本次活動(dòng)已取得一定的成效，但離預(yù)計(jì)目標(biāo)還有一定的距離，仍需圈員不懈努力、持續(xù)改進(jìn)。

3.2 實(shí)施品管圈活動(dòng)，提高了患者的滿意度 隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的實(shí)際需求在不斷提高，兒科護(hù)理工作的特殊性需要建立良好的護(hù)患關(guān)系[9]，實(shí)施品管圈后，全員進(jìn)行理論技能培訓(xùn)，置管前認(rèn)真評(píng)估患兒血管并正確選擇置管位置，巧用各種方法加強(qiáng)固定，降低了留置脫管的發(fā)生率，減輕了患兒痛苦，也降低了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)，護(hù)理人員積極主動(dòng)與患兒及家屬溝通[10]，耐心宣教留置針相關(guān)知識(shí)，對(duì)病人家屬提出的問(wèn)題及存在的問(wèn)題，運(yùn)用品管圈活動(dòng)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到有效效果，消除了家屬的顧慮，滿足了病人的需求，取得了患者家屬的信任，從而提高患者的滿意度。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，提升了護(hù)理人員解決問(wèn)題的能力 品管圈活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變[11]，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了圈員質(zhì)量管理的積極性。品管圈實(shí)施前，圈員們每天機(jī)械地完成本班工作，不積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)身邊存在的問(wèn)題，實(shí)施品管圈后，圈員們以“圈”為榮[12]，認(rèn)真觀察思考引起留置針脫管的原因，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，收集資料，針對(duì)不同的問(wèn)題進(jìn)行了不斷的自查、自糾和自我完善，例如在使用自粘彈力繃帶外固定時(shí)，我們利用7 cm寬的繃帶固定頭部留置針[13]，實(shí)施一周發(fā)現(xiàn)，7 cm寬度與小兒皮膚面積接觸大，易引起皮膚摩擦發(fā)紅，而且易脫落[14]，圈員們針對(duì)這一原因進(jìn)行不斷改良實(shí)施，結(jié)果得出結(jié)論：3.5 cm～4.0 cm寬彈力繃帶，利于頭部留置針固定，6.5 cm寬彈力繃帶，利于四肢固定，這一措施取得了良好的效果[15]，真正達(dá)到了想做，要做，會(huì)做的目的，此外，工作之余，圈員們學(xué)會(huì)自制ppt技能，Qcc七大手法[16]，自身價(jià)值得到了體現(xiàn)，增加了自信，圈會(huì)上，圈員們?cè)谳p松愉悅的氛圍下暢所欲言，表達(dá)自己的看法、想法，主動(dòng)去分析問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題出謀劃策，相互學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮了圈員的積極性，主動(dòng)性，創(chuàng)造性和團(tuán)結(jié)性，提高了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)及解決問(wèn)題的能力。

[1] 劉庭芳,劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：1-3.

[2] 伍慧.品管圈在提高住院患者滿意度中的運(yùn)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014, 20（5）：17-18.

[3] 方妍.“品管圈”活動(dòng)降低PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(24)：232-233.

[4] 許晨耘,柯雅娟,陳茹妹,等.品管圈活動(dòng)在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(1)：20-23.

[5] 吳秀英,杜會(huì)萍,胡瓊.品管圈活動(dòng)在降低靜脈留置針使用中靜脈炎發(fā)生率的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013（S 1）：66-67.

[6] 陳懿帆,高志英.品管圈活動(dòng)對(duì)提高外周靜脈留置針安全留置時(shí)間的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013(6)：90-91.

[7] 謝肖霞,黃利娥,范清秀.品質(zhì)圈活動(dòng)在降低小兒靜脈輸液外滲發(fā)生率中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）醫(yī)學(xué)卷,2012,9(5)：19.

[8] 孫莉,尹安春.品管圈在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)踐與探索[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(16)：94-97.

[9] 余紀(jì)嵐,周細(xì)梅,陸蓮英.品管圈在提高護(hù)理管理質(zhì)量的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013,10（29）：76-77.

[10] 邵立新，俞珍，錢萍.品管圈活動(dòng)在改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(35)：100-101.

[11] 李年培，徐梅香.“品管圈”在降低新生兒留置針?lè)怯?jì)劃拔管率中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013,11（30）：72-73.

[12] 章飛雪，于燕燕，徐枝樓,等.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中開(kāi)展品管圈活動(dòng)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013，51（11)：128-130,133.

[13] 張萍,孫國(guó)明.品管圈活動(dòng)在靜脈藥物配置中心護(hù)士沖配中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(13)：97-98,100.

[14] 陳淑芬.品管圈在兒科手足口病患兒護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20（15）：129-130.

[15] 陳懿帆,志英.品管圈活動(dòng)對(duì)提高外周靜脈留置針安全留置時(shí)間的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：90-91.

[16] 余紀(jì)嵐，周細(xì)梅，陸蓮英.品管圈在提高護(hù)理管理質(zhì)量的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013，10（29）：76-78.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.062

江西 334000 江西省上饒市人民醫(yī)院兒科 （鄧慧芳 呂小英李春華）