李 鴻 胡琳娟 李黃艷 黃霞紅

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者將導(dǎo)管拔出，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)致拔管，UEX 不僅增加護(hù)理工作量，還可導(dǎo)致機(jī)械通氣時間、住院時間及總住院時間的延長［1］。2009年中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院對我國288 家醫(yī)院的護(hù)理不良事件資料進(jìn)行調(diào)查分析顯示，UEX在所有護(hù)理不良事件發(fā)生類型中排第4 位［2］。品管圈(QCC)作為解決關(guān)鍵問題的管理手段，通過一種至下而上的管理方法，能持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理［3］。本科于2013年7月成立品管圈，圈員由7 名護(hù)理人員組成，確立“降低非計劃性拔管發(fā)生率”為主題，收到了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 主題選定 以“問題解決”型主題為出發(fā)點，通過頭腦風(fēng)暴列出臨床護(hù)理工作中的問題點，根據(jù)其相似性制作成親和圖，總結(jié)出7個問題點。采用主題評價法就可行性、迫切性、圈能力3個方面對列出的7個問題點進(jìn)行打分，護(hù)士長就上級政策1個方面進(jìn)行打分，最后對評分進(jìn)行匯總，最終確定“降低非計劃性拔管發(fā)生率”為本次活動主題。

1.2 擬定活動計劃 本次活動計劃周期為2013年7月～2014年4月，通過繪制甘特圖來擬定活動計劃，對每一個活動內(nèi)容擬定準(zhǔn)確的活動時間，列出常用的品管手法，明確責(zé)任人。

1.3 現(xiàn)狀把握 為了把握問題的全貌，圈員繪制出預(yù)防UEX 的流程圖，利用自制的查檢表于2013年8月1日～10月31日對1246例次帶管患者進(jìn)行查檢，發(fā)生UEX 24例次(占1.93%)，其中患者自行拔管13例次，患者活動時脫出5例次，工作人員牽拉脫出3例次，導(dǎo)管氣囊破裂滑脫1例次，疑似導(dǎo)管感染需拔出1例次，其他1例次，并制作柏拉圖確定改善重點，見圖1。

圖1 改善前柏拉圖

查檢數(shù)據(jù)表明，患者用手自行拔管、活動時管道脫出等是造成UEX 的主要原因。根據(jù)80/20 法則，本圈將改善重點定為“患者用手自行拔管”“患者活動時脫出”“工作人員牽拉脫出”，其累計百分比為87.50%。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)選題過程中圈能力得分，本圈圈能力得分應(yīng)為42.80%(評價后的分?jǐn)?shù)是2.14分，占總分5分的42.80%)。通過目標(biāo)值計算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點× 圈能力)=1.93% - (1.93% ×87.50% ×42.80%)=1.21%，即預(yù)計UEX 發(fā)生率由改善前的1.93%降為目標(biāo)值1.21%。

1.5 原因分析 圈員充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴分別對現(xiàn)狀把握中找到的3個改善重點一一對應(yīng)分析，展開解析，繪制成對應(yīng)的特性要因圖。

1.5.1 患者用手自行拔管 (1)護(hù)士因素。約束評估不到位，約束不規(guī)范或忘記約束;對患者意識評估不到位;鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛深度不夠;護(hù)士經(jīng)驗欠缺。(2)患者因素。置管處不舒適，自我缺乏保護(hù)意識，存在意識障礙(模糊、譫妄等)。(3)醫(yī)師因素。延遲拔管，未合理鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。(4)其他因素。約束用具質(zhì)量差、種類少、設(shè)計不合理，溝通與交流障礙，未對UEX 相關(guān)知識進(jìn)行專門培訓(xùn)等。

1.5.2 患者活動時導(dǎo)管脫出 (1)固定因素。用繩帶固定的導(dǎo)管過松;管道縫合過于隨便;縫線老化脫落;固定膠布被滲濕，失去粘性。(2)管道因素。預(yù)留管道過短，導(dǎo)管接頭過松，導(dǎo)管材質(zhì)差。(3)醫(yī)務(wù)人員因素。約束方法選擇不當(dāng)，健康宣教不足，未及時滿足患者各種合理需求。(4)其他因素。交流障礙，對管道脫落無預(yù)警評分等。

1.5.3 工作人員牽拉導(dǎo)管脫出 (1)醫(yī)務(wù)人員因素。管道保護(hù)意識不強(qiáng)，操作幅度過大，工作經(jīng)驗不足。(2)其他?；颊呱砩狭糁霉芫€過多，未及時整理;部分導(dǎo)管接頭易滑脫。

1.6 對策擬定 通過上一步的解析過程，本圈明確了導(dǎo)致UEX 的關(guān)鍵性因素，針對這些因素全體圈員集思廣益創(chuàng)造性地提出22個解決方案，并就圈能力與可行性項目評分篩選出13個切實有效可行的對策。通過對相似對策進(jìn)行整合，最終確定6個實施對策。

1.7 對策實施與檢討 為了確保6個對策能順利實施，專門制定了對策試行計劃，并向輔導(dǎo)員及護(hù)士長提交對策實施方案，爭得同意。對每一項實施對策運(yùn)用PDCA 循環(huán)對實施過程加以記錄。以下UEX 預(yù)防措施列入科室相應(yīng)質(zhì)控小組的質(zhì)控范圍、術(shù)前防視專員及床旁交接班常規(guī)內(nèi)容。

1.7.1 強(qiáng)化約束培訓(xùn)，改進(jìn)約束方法 制定常用約束方法操作流程，組織全科護(hù)士觀看約束方法的操作演示，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行嚴(yán)格考核;在原來的腕部單一約束法基礎(chǔ)上加用床單平鋪壓迫法，以達(dá)到既可以約束雙手，又能隔離引流管的目的。

1.7.2 規(guī)范鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，將評分標(biāo)準(zhǔn)用于臨床實踐 組織全科護(hù)士深入學(xué)習(xí)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛相關(guān)知識;購買4 支疼痛尺，統(tǒng)一使用疼痛數(shù)字評分、Prince-Henry 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、肌肉運(yùn)動評分4 種評分工具分別對急慢性疼痛、術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜患者、躁動患者進(jìn)行科學(xué)評估疼痛與鎮(zhèn)靜深度，合理調(diào)整鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜用藥劑量;對留置管道患者進(jìn)行意外拔管風(fēng)險評估，篩選高危拔管患者。

1.7.3 熟知導(dǎo)管拔管指征，視覺警示管道重要性 邀請醫(yī)師對常見管道用途及拔管指征進(jìn)行知識講座;專業(yè)護(hù)士每日對留置管道的必要性進(jìn)行評估，及時提醒醫(yī)師拔除不必要管道;按管道的重要性進(jìn)行視覺警示，高危管道采用紅色標(biāo)識，中危管道采用黃色標(biāo)識，低危管道采用藍(lán)色標(biāo)識［4］。

1.7.4 建立有效護(hù)患溝通方式 設(shè)術(shù)前訪視專員對預(yù)約手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教;通過在患者及工作人員中推廣使用18 種ICU 溝通手語［5］、利用自制手寫圖示一體化溝通圖板等多種途徑來滿足暫時性失語清醒患者的各種生理及心理需求。

1.7.5 引進(jìn)新型固定材料，改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，制作導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn) 采用高舉平臺法利用3 M 膠布雙重固定各種引流管的出口端及引流袋的入口端［6］、把3 M 膠布剪成“E”字形固定穿刺置管處縫線脫落后的引流管、利用彈力保護(hù)網(wǎng)套固定留置于肢體的動靜脈置管、利用施樂扣固定深靜脈置管，以上方法使導(dǎo)管固定更加穩(wěn)固;通過制作常見導(dǎo)管固定操作標(biāo)準(zhǔn)化圖冊，觀看導(dǎo)管固定的操作演示，使科室護(hù)士人人掌握各種導(dǎo)管固定的方法及技巧。

1.7.6 增強(qiáng)責(zé)任意識，優(yōu)化管線護(hù)理 對每1例UEX 事件，當(dāng)事人需運(yùn)用PDCA 循環(huán)及魚骨圖認(rèn)真分析拔管原因，提出護(hù)理對策;針對重要管道的UEX 不良事件，科室組織全科護(hù)士進(jìn)行不良事件討論;建立組長責(zé)任制，隨時檢查患者管道固定及約束情況;設(shè)計危重患者病員袍，對留置管路及心電監(jiān)護(hù)線進(jìn)行集束管理。

1.8 效果確認(rèn) 2014年1月1日～3月31日運(yùn)用相同的查檢表，本圈再次對1309例次的帶管患者進(jìn)行查檢，與改善前發(fā)生UEX 的情況進(jìn)行對比。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有形成果(表1)

表1 改善前后危重患者UEX 發(fā)生情況比較例次(%)

2.2 無形成果 圈員對自身品管手法、積極性、凝聚力、愉悅感、溝通配合、解決問題能力、和諧程度、責(zé)任心8個方面進(jìn)行活動前后評分比較，結(jié)果表明所有指標(biāo)均呈正向成長，尤其是對品管手法的運(yùn)用、解決問題能力、團(tuán)隊凝聚力3個方面成長較快，見圖2。

圖2 無形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 為使對策效果能長期穩(wěn)定的維持，本圈制定了標(biāo)準(zhǔn)化改善流程，包括患者使用保護(hù)性約束流程標(biāo)準(zhǔn)化、預(yù)防UEX 流程標(biāo)準(zhǔn)化、管道固定流程標(biāo)準(zhǔn)化、UEX 應(yīng)急處理流程標(biāo)準(zhǔn)化。

3 討論

通過10個月的品管活動，全體圈員緊扣主題，按照擬定的活動計劃，認(rèn)真收集每例UEX 事件，結(jié)合自身圈能力合理設(shè)定目標(biāo)，并充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴深入分析UEX 發(fā)生的主要原因，制定了可實施的有效護(hù)理對策，并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的模式運(yùn)用到護(hù)理工作中，從而有效降低了UEX 的發(fā)生率。但在品管活動中，由于活動計劃考慮不周、監(jiān)管機(jī)制的不健全，有少部分對策不能得到持續(xù)而有效的執(zhí)行，有時活動安排需占用護(hù)士的私人時間等問題，需要在以后QCC 活動中作進(jìn)一步探索與完善。

［1］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.American Journal of Critical Care，2011，20(4):304 -311.

［2］龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護(hù)理不良事件報告現(xiàn)況調(diào)查及分析［J］.中國護(hù)理管理，2011，11(5):16 -20.

［3］汪四花，林 芬，沈國霞.品質(zhì)管理活動在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(1):60 -61.

［4］梁雁芳，冼日鳳，梁春萍.視覺識別標(biāo)志在管道安全管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(20):1832 -1833.

［5］朱明麗，夏柳勤，章敏飛.手語與語言聯(lián)合溝通在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報，2012，19(4A):42 -43.

［6］余昆容，宋 華.“高舉平臺法”在固定各種引流管路中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(6):718.