蘇艷玲 林錦樂(lè) 希奉菊 陳 琳 何雪華

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率日趨增加，且有年輕化趨勢(shì)［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可以迅速增加冠狀動(dòng)脈的血液灌注，改善心肌缺血，挽救瀕死心肌。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，使冠狀動(dòng)脈血流及心功能貯量有效增加10%～30%。本研究于2012年對(duì)AMI 介入術(shù)后患者開(kāi)展兩周康復(fù)訓(xùn)練，取得良好成效。在此基礎(chǔ)上，自2013年2月本研究重新優(yōu)化康復(fù)程序，縮短康復(fù)時(shí)間，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2～11月我院心內(nèi)科收治AMI患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院(AHA/ACC)制定標(biāo)準(zhǔn)［3］。(2)發(fā)病24 h 內(nèi)。(3)均行PCI 術(shù)，無(wú)心臟合并癥。(4)心功能Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)以下。(5)知情同意自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往心肌梗死病史。(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者(心律失常、肺水腫、心源性休克等)。(3)認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)障礙者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組男31例，女19例;年齡36～71 歲，平均(62.06 ±10.25)歲;心功能Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)26例。對(duì)照組男33例，女17例;年齡37～68 歲，平均(63.18 ±9.39)歲;心功能Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)28例。兩組患者性別、年齡、病情、治療等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用兩周(14 d)心臟康復(fù)訓(xùn)練方法，第1天絕對(duì)臥床休息;第2天床上半臥位，被動(dòng)活動(dòng)肢體，15 min/次，2 次/日;第3天床邊坐位，主動(dòng)活動(dòng)肢體，20 min/次，2 次/日;第4天床下站立，15 min/次，2 次/日;第5天床邊活動(dòng)，15 min/次，2 次/日，部分生活自理;第6天室內(nèi)慢走，60 m/次，2次/日，部分生活自理;第7天走廊步行100 m/次，2 次/日，部分生活自理;第8天上1 層樓梯，平地步行100 m/次，部分生活自理;第9天上1 層樓梯，平地步行200 m/次，生活自理;第10天上1 層樓梯，平地步行200 m/次，2 次/d，生活自理;第11天上2 層樓梯，平地步行200 m/次，2 次/日，生活自理;第12天上2 層樓梯，平地步行300 m/次，2 次/日，生活自理;第13天上2 層樓梯，平地步行500 m/次，2 次/日，生活自理;第14天重復(fù)第13天活動(dòng)內(nèi)容，辦理出院。

1.2.2 觀察組 采用10 d 快速康復(fù)程序進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 急性心肌梗死患者行PCI 術(shù)后快速康復(fù)程序

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，記錄患者術(shù)后第1，3，7天心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心肌耗氧量(采用二項(xiàng)乘積作為評(píng)價(jià)心肌耗氧量的指標(biāo)，D－P=HR×SBP)

1.3.2 心臟功能分級(jí)［4］1 級(jí):患者可自由活動(dòng)，日常體力活動(dòng)無(wú)心慌、氣短、呼吸困難、心絞痛等癥狀;2 級(jí):體力活動(dòng)輕微受限，一般體力活動(dòng)即表現(xiàn)出心慌、氣短、呼吸困難、心絞痛癥狀，但靜息時(shí)無(wú)癥狀;3 級(jí):體力活動(dòng)中度受限，輕微體力活動(dòng)時(shí)即表現(xiàn)出心慌、氣短、呼吸困難、心絞痛等癥狀，靜息狀態(tài)無(wú)癥狀;4 級(jí):患者不能進(jìn)行體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)即表現(xiàn)出心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征，記錄患者出院前心臟功能情況。

1.3.3 綜合評(píng)價(jià) 于出院前采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者遵醫(yī)行為、療效個(gè)人評(píng)價(jià)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(不穩(wěn)定心絞痛、AMI、猝死及心律失常等心血管事件)進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較(±s)

注:兩組患者術(shù)后第1，3，7天HR，SBP，DBP，D－P 比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

組別例數(shù) HR(次/min)術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天SBP(mmHg)術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天觀察組 50 75.64 ±12.77 74.81 ±6.61 74.46 ±9.06 125.72±10.07 126.70 ±8.24 127.44 ±8.40對(duì)照組 50 78.56 ±11.25 76.60 ±6.77 76.74 ±10.69 123.5 6 ±9.84 128.32 ±9.16 127.90 ±9.76組別例數(shù) DBP(mmHg)術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天D－P術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天觀察組 50 83.50 ±7.74 82.38 ±6.18 79.64 ±6.62 9421.75±1528.26 9319.93 ±1320.04 8894.35 ±1291.14對(duì)照組 50 84.68 ±8.56 83.80 ±6.43 80.38 ±7.16 9242.80±1548.62 9356.54 ±1426.85 8861.91 ±1329.69

2.2 兩組患者出院前心臟功能分級(jí)比較(表3)

表3 兩組患者出院前心臟功能分級(jí)比較(例)

2.3 兩組患者出院前術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、遵醫(yī)行為、療效個(gè)人評(píng)價(jià)比較(表4)

表4 兩組患者出院前術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、遵醫(yī)行為、療效個(gè)人評(píng)價(jià)比較例(%)

3 討論

3.1 10 d 快速康復(fù)程序?qū)MI 患者介入術(shù)后康復(fù)中心功能的影響 唐春蓮報(bào)道［3］，AMI 患者早期開(kāi)始康復(fù)運(yùn)動(dòng)是安全可行的。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1，3，7天心率、血壓、心肌耗氧量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明AMI 患者介入術(shù)后采取10 d 快速康復(fù)程序心功能沒(méi)有因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而惡化，是安全可行的。在患者病情穩(wěn)定保證安全條件下，康復(fù)活動(dòng)開(kāi)始越早，康復(fù)效果越理想。兩周康復(fù)訓(xùn)練與10 d 快速康復(fù)程序相比，活動(dòng)幅度、強(qiáng)度相對(duì)較小，患者易于接受，但患者參與較為被動(dòng)，康復(fù)進(jìn)度緩慢，而10 d 快速康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合護(hù)理路徑，全面優(yōu)化康復(fù)流程，既能保證患者安全，又加快了康復(fù)進(jìn)展，加強(qiáng)患者積極參與、主動(dòng)配合的意識(shí)，康復(fù)時(shí)間由之前14 d縮減為10 d，以最大限度地激發(fā)患者潛能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，出院時(shí)觀察組患者心功能分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組?；颊咴谠缙谶m當(dāng)增加康復(fù)鍛煉強(qiáng)度，不僅有效加強(qiáng)肌肉收縮，加速血液回流，而且適量規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，可調(diào)節(jié)體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低心肌耗氧量，促進(jìn)心臟康復(fù)。

3.2 10 d 快速康復(fù)程序?qū)MI 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯影響 AMI 患者介入術(shù)后，康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)會(huì)使心肌耗氧量增加，而加重手術(shù)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心肌的血液負(fù)擔(dān)，造成心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物和生物胺素物質(zhì)的增加，易使患者發(fā)生心絞痛等不良心血管事件［5－6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未發(fā)生心肌再梗死、冠狀動(dòng)脈狹窄、猝死等嚴(yán)重情況，進(jìn)一步表明10 d 快速康復(fù)程序具有安全性與科學(xué)性，并未因?yàn)樵黾涌祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度、縮短訓(xùn)練時(shí)間而誘發(fā)并發(fā)癥。

3.3 AMI 患者對(duì)10 d 快速康復(fù)程序主觀評(píng)價(jià) AMI 介入術(shù)后尚需要進(jìn)行一系列的康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)心功能的恢復(fù)［7］。實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者術(shù)后遵醫(yī)行為及療效主觀評(píng)價(jià)較對(duì)照組高，表明通過(guò)10 d 快速康復(fù)程序可以提高患者遵醫(yī)行為，利于術(shù)后康復(fù)療效。分析原因可能與以下因素有關(guān):首先快速康復(fù)程序?qū)⑿g(shù)后重要危險(xiǎn)因素按護(hù)理程序分次對(duì)患者進(jìn)行宣教，及時(shí)評(píng)估掌握情況，患者能較好地接受，且防止個(gè)體行為與治療行為之間的脫節(jié)。在本研究中，對(duì)危險(xiǎn)因素分別在術(shù)后進(jìn)行引導(dǎo)、督促。例如，對(duì)藥物服用的指導(dǎo)，評(píng)估患者遵醫(yī)行為，使其認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期正規(guī)服用抗凝藥物的重要性。同時(shí)，增加患者術(shù)后心理調(diào)整，減少患者在枯燥的康復(fù)練習(xí)及病房生活中的負(fù)性情緒，以不斷提高患者康復(fù)利益，使其朝著積極方向發(fā)展。

3.4 實(shí)施10 d 快速康復(fù)程序注意事項(xiàng) AMI 介入術(shù)后康復(fù)活動(dòng)有利于患者盡早恢復(fù)健康及日常生活自理，但須嚴(yán)格依照康復(fù)程序，充分評(píng)估危險(xiǎn)因素，循序漸進(jìn)實(shí)施。在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度前，先適當(dāng)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，既滿足運(yùn)動(dòng)量的需要，又不增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，必須量力而行，防止早期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的危險(xiǎn)。另外，術(shù)后康復(fù)以步行為主，因?yàn)椴叫惺切呐K康復(fù)最簡(jiǎn)單、最安全的運(yùn)動(dòng)方式［7］。

［1］張傳蓮，范秀珍.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)AMI 患者急診PCI 后血流動(dòng)力學(xué)影響及臨床意義分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(18):1682－1684.

［2］李敏玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死PTCA 支架術(shù)后康復(fù)及預(yù)防再狹窄的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(2):205－206.

［3］唐春蓮.急性心肌梗死患者溶栓治療后早期康復(fù)護(hù)理效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13(6):48.

［4］葉任高，陸再英，鐘南山，等.內(nèi)科學(xué)［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:159－161.

［5］張傳蓮.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)AMI 患者急診PCI 后血流動(dòng)力學(xué)的影響及臨床意義［D］.山東大學(xué)，2011.

［6］張素巧，薛 華，劉玉茹，等.心理行為干預(yù)對(duì)急性心肌梗死急診PTCA 及支架術(shù)后康復(fù)的影響［J］.中國(guó)康復(fù)，2009，24(5):352－354.

［7］Kim C，Kim DY，Moon CJ，et al.Prognostic influences of cardiac rehabilitation in korean acute myocardial infarction patients［J］.Ann Rehabil Med，2011，35(3):375－380.