趙玉琦

【摘要】目的 探討高血壓腦出血手術(shù)治療的方法和療效。方法 回顧性分析我院2010年4月～2014年4月收治的高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)89例患者，均采用我們獨創(chuàng)的經(jīng)側(cè)腦室后（前）角-血腫腔入路，不僅腦實質(zhì)內(nèi)血腫可以及時、早期、完全清除而且也可以同時引流并置換血腫破入腦室系統(tǒng)的血液。結(jié)果 89例高血壓腦出血破入腦室的患者，其中內(nèi)囊血腫破入腦室約38例，額葉血腫破入腦室34例，丘腦血腫破入腦室17例，術(shù)后即刻復查CT腦實質(zhì)內(nèi)血腫均減少70%～100%，腦室系統(tǒng)血液明顯減少，移位的中線術(shù)后立即居中。結(jié)論 我們臨床探索的新術(shù)式較傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)式優(yōu)點為：融兩次手術(shù)為一次手術(shù)、減少一次手術(shù)創(chuàng)傷而且縮短手術(shù)時間、降低住院費用，患者恢復快，療效理想，值得加以推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；血腫；微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A

高血壓腦出血是臨床上常見的急癥之一，它嚴重危害家庭和社會，其死亡率和致殘率居各類卒中之手，發(fā)病一月內(nèi)其死亡率高達30%～50%，存活者30%留有各種神經(jīng)功能障礙[1]，手術(shù)可以使其死亡率降至0～22%[2]，所以對于高血壓的手術(shù)治療一直是大家關(guān)注的問題，采用何種術(shù)式何種入路大家意見不一[3-4]，為此我們在臨床實踐中摸索出一種入路，即經(jīng)側(cè)腦室后角（前角）-血腫腔入路，回顧性分析本科2010年4月～2014年4月收治的高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)89例，療效十分滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇89例患者作為研究對象，其中男43例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡49.3歲，有高血壓病史63例，糖尿病史26例，術(shù)前神志昏迷56例，朦朧23例，淺昏迷14例；就診方式：均于患病6 h入院，臨床癥狀：其中嚴重顱內(nèi)壓增高共46例；單側(cè)肢體偏癱48例，大小便失禁39例；偏身感覺障礙約39例；瞳孔改變：單瞳散大42例，雙瞳散大18例，瞳孔等大等圓29例，術(shù)前GCS計分3～5分21例，5～8分38例，30例8分以上。

1.2 影像資料

89例患者均經(jīng)CT檢查，其中內(nèi)囊血腫破入腦室約38例，額葉血腫破入腦室34例，丘腦血腫破入腦室17例；血腫量依據(jù)多田氏公式計算血腫量大小范圍：

22～120 mL，手術(shù)6 h內(nèi)78例，22例6 h以上，其中有12例由內(nèi)科和急診轉(zhuǎn)入。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前準備常規(guī)剃頭，患者仰臥患側(cè)朝上，給予患者術(shù)前阿托品、魯米那針劑各1支肌注，杜冷丁和安定各1支肌注，依據(jù)患者年齡而定，然后對于內(nèi)囊血腫破入腦室者，我們采用杜冷丁100 mg+氯丙嗪注射液50 mg+異丙嗪注射液50 mg+10%葡萄糖注射液，緩慢靜滴約100～150 mL時，即可開始消毒、鋪巾；定位，這是該手術(shù)的關(guān)鍵，我們依據(jù)CT首先畫出血腫的體表位置，大小、范圍、上下、前后位置，而后采取耳上4 cm后4 cm對準血腫，途徑側(cè)腦室后角方向穿刺造瘺，手術(shù)技巧是微創(chuàng)軟管帶導絲在原來的側(cè)空基礎(chǔ)上再另加2～3側(cè)空，如此就可以于腦室系統(tǒng)留1～2側(cè)空，同時穿刺方向也很重要，一定要途徑腦室后角，當穿刺時發(fā)現(xiàn)首先血性腦脊液噴出，馬上再進針直至血腫再次抽出暗黑色淤血塊；丘腦血腫基本也是如此，穿刺方向稍微向里向中線方向調(diào)整；額葉血腫破入腦室在常規(guī)腦室額角穿刺時途徑額角直至血腫，也收到同樣的療效，不必像以往先血腫穿刺，另外穿刺腦室置管引流。尤其注意的我們在頭皮外引流固定管子，采取荷包縫合固定，減少腦脊液外滲、氣體進入，預防感染，這也是我們的臨床

探索。

2 結(jié) 果

89例高血壓腦出血破入腦室的患者，其中內(nèi)囊血腫破入腦室38例，額葉血腫破入腦室34例，丘腦血腫破入腦室17例，術(shù)后即刻復查CT腦實質(zhì)內(nèi)血腫均減少70%～100%，腦室系統(tǒng)血液明顯減少，移位的中線術(shù)后立即居中，術(shù)后1天復查CT腦實質(zhì)血腫95%基本消失，腦室系統(tǒng)血液80%消失，然后引流2～3天，就可拔出引流管。術(shù)后存活83例，2周內(nèi)死亡6例，原因：肺部感染、消化道出血、多功能衰竭。術(shù)后6個月隨訪83例患者GOS評分：良好46例，中殘32例，重殘8例，死亡3例。

3 討 論

高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)臨床上很常見，是繼發(fā)性腦室出血，繼發(fā)性腦室出血是指室管膜下1.5 cm以內(nèi)的腦實質(zhì)出血破入腦室形成腦室內(nèi)血腫，占腦室出血的93%，具有特殊的病理生理特點，是臨床上較常見的急危重癥，病死率和致殘率高，其外科手術(shù)治療已逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。高血壓性腦出血的外科手術(shù)治療的目的是及時清除血腫，減輕或消除占位效應，降低顱內(nèi)壓，解除血腫對周圍正常腦組織的壓迫、損傷，阻斷或減輕血腫分解產(chǎn)物引起的繼發(fā)性腦缺血、水腫、變性、壞死。其治療方法尤其是外科治療已得到共識，但是手術(shù)方式也眾說不一[4-5]，療效也不盡滿意，如大骨瓣開顱減壓手術(shù)優(yōu)點：雖然術(shù)野顯露充分，便于操作，而且血腫即刻清除，止血徹底可靠，占位效應解除，但是由于其創(chuàng)傷大，術(shù)后反應重，并發(fā)癥多，患者及家屬往往不樂意接受；小骨窗手術(shù)雖然創(chuàng)傷小一點，手術(shù)深部術(shù)野顯露局限，腦實質(zhì)內(nèi)血腫清除不夠徹底，腦室內(nèi)血腫處理效果更不滿意；腦室穿刺，尿激酶灌注等治療穿刺有一定盲目性，尿激酶作用下引流腦室內(nèi)血腫恢復腦脊液循環(huán)通暢也需要數(shù)天時間，且對于腦實質(zhì)內(nèi)血腫起效更慢，其引起的創(chuàng)傷仍不可小覷；顯微手術(shù)更是操作復雜費時，且條件要求較高如顯微技術(shù)及臨床經(jīng)驗；神經(jīng)內(nèi)鏡更是臨床不能普及。

目前各種微創(chuàng)手術(shù)對于清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫或以腦室內(nèi)血腫為主的腦出血均取得了較好的療效。我們臨床探索的89例高血壓腦出血破入腦室新微創(chuàng)術(shù)式：經(jīng)側(cè)腦室后（前）角-血腫腔入路，較傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)、開顱手術(shù)，其優(yōu)點為：融兩次手術(shù)為一次手術(shù)、減少一次手術(shù)創(chuàng)傷而且不僅腦實質(zhì)內(nèi)血腫可以及時、早期、完全清除，解除占位效應，也可以同時引流并置換血腫破入腦室系統(tǒng)的血性腦脊液，還可以縮短手術(shù)時間、降低住院費用，患者恢復快。術(shù)后即刻復查CT腦實質(zhì)內(nèi)血腫均減少70%～100%，腦室系統(tǒng)血液明顯減少，移位的中線術(shù)后立即居中。預后好，臨床效果理想，值得加以推廣。

參考文獻

[1] 張玉定，付楚華，王 雄.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的兩種術(shù)式療效比較[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，（11）：96-98.

[2] 茍志勇，袁 淼，翟安林.高血壓性腦室出血手術(shù)治療臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，（11）：102-103.

[3] 林海峰，白冬松，佟 強，等.外科治療高血壓腦出血個體化手術(shù)入路選擇.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30：497-499.

[4] 張建男，王 艷.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)清除高血壓腦出血的治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30：629-631.

[5] 許忠明.手術(shù)和保守治療對高血壓腦出血破入腦室患者神經(jīng)元特異性烯醇酶的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，（10）：363-364.