劉理靜，錢 紅

（湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000）

作為診斷學(xué)教學(xué)的重要組成部分，診斷學(xué)實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生獲取臨床操作技能的關(guān)鍵，在提高學(xué)生實踐操作水平、增強臨床思維能力、提升應(yīng)用理論知識解決實踐問題的能力、培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力中發(fā)揮著重要作用[1]。然而，傳統(tǒng)的診斷學(xué)實踐教學(xué)方法是以教師為中心的“灌輸式”教學(xué)，造成理論與實踐嚴(yán)重脫節(jié)，嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和臨床思維能力的培養(yǎng)，達(dá)不到預(yù)期效果[2]。因此，必須對這種教學(xué)方法進行改革。參與式教學(xué)法是一種合作式或協(xié)作式的教學(xué)法，這種方法以學(xué)習(xí)者為中心，充分應(yīng)用靈活多樣、直觀形象的教學(xué)手段，鼓勵學(xué)習(xí)者積極參與教學(xué)過程，加強教學(xué)者與學(xué)習(xí)者之間以及學(xué)習(xí)者與學(xué)習(xí)者之間的信息交流、反饋和互動，使學(xué)習(xí)者能深刻領(lǐng)會和掌握所學(xué)知識，并能將這些知識運用到實踐中去[3-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，參與式教學(xué)法已運用到內(nèi)分泌科、精神病學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)中，并取得了不錯的效果[5-7]，但目前尚未見到參與式教學(xué)法應(yīng)用于診斷學(xué)實踐教學(xué)的報道。因此，本研究率先在我院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生診斷學(xué)實踐教學(xué)中開展參與式教學(xué)法，并與傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)法進行比較，探索這種新型教學(xué)模式在提高診斷學(xué)實踐教學(xué)效果中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取我院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班學(xué)生作為研究對象，并將其分為對照班（54人）和實驗班（56人）。對照班中，男生 29名，女生25名；年齡 20～24歲，平均年齡（22.19±2.87）歲；綜合測評成績（76.49±9.35）分。實驗班中，男生32名，女生24名；年齡20～24歲，平均年齡（22.76±3.18）歲；綜合測評成績（78.54±10.27）分。兩班學(xué)生在年齡、性別及綜合測評成績方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＆gt;0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實驗班采用參與式教學(xué)法，兩班學(xué)生使用的教材、教學(xué)大綱、授課計劃、學(xué)時數(shù)均相同。

1.2.1 對照班 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即教學(xué)錄像—教師集中示教—學(xué)生分組練習(xí)—教師巡回指導(dǎo)—總結(jié)。

1.2.2 實驗班 實施新型的參與式教學(xué)法，具體包括：（1）強調(diào)學(xué)生相互督促、學(xué)習(xí)：教師將學(xué)生分為 3人/組，以小組為單位進行診斷學(xué)實踐教學(xué)。教師提出案例，讓學(xué)生進行角色扮演。每組學(xué)生一人扮演患者、一人扮演醫(yī)生、一人扮演教師，相互輪換。在此過程中，扮演教師的學(xué)生應(yīng)及時指出“醫(yī)生”操作過程中的不當(dāng)之處，有不清楚的地方可請教帶教教師。帶教教師進行最后總結(jié)，指出優(yōu)缺點。現(xiàn)場抽查兩組對本節(jié)實踐課內(nèi)容的掌握情況，并布置作業(yè)。（2）教師的督導(dǎo)作用：帶教教師在參與式教學(xué)中起著至關(guān)重要的作用，主要包括以下3點：①課前準(zhǔn)備：課前需要認(rèn)真?zhèn)湔n、制訂明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)、提出典型案例并布置臨床實際工作任務(wù)。如急性闌尾炎檢查的教學(xué)案例：患者，男性，25歲，因中上腹及臍周疼痛數(shù)小時，腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹前來就診。提出問題：假如你是接診醫(yī)生，如何詢問病史？需要重點檢查哪些內(nèi)容？初步考慮什么疾?。恐委煷胧┯心男?？②管理討論過程：在實踐教學(xué)開展的早期階段，由于學(xué)生對相關(guān)知識掌握較少、對臨床缺乏了解、沒有形成自己的臨床思維，因此需要教師進行更多指導(dǎo)和啟發(fā)。而在后期，隨著學(xué)生知識的增加以及對這種教學(xué)方法的熟悉，教師應(yīng)逐漸將課堂交給學(xué)生，讓學(xué)生自己展開課堂討論。此外，教師還需要控制討論節(jié)奏和討論內(nèi)容，避免學(xué)生討論出現(xiàn)錯誤和偏差。通過提出啟發(fā)式問題來鼓勵學(xué)生發(fā)表各自的觀點。③調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性：有效提問是一種重要的教學(xué)技巧，選用適當(dāng)?shù)奶釂柗绞?，有助于調(diào)動學(xué)生的積極性。另外，對于學(xué)生發(fā)表的觀點應(yīng)該以肯定、鼓勵和表揚為主，讓他們暢所欲言。（3）學(xué)生的積極參與：參與式教學(xué)法需要學(xué)生的積極配合，因此，要求學(xué)生在課前做大量的準(zhǔn)備工作，查閱相關(guān)資料、分析最新進展。例如，脾臟腫大的分度，要求學(xué)生在課前了解脾臟腫大常見于哪些疾病及處理措施等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）診斷學(xué)期末考試成績：教學(xué)結(jié)束后，由學(xué)校教務(wù)科從試題庫中隨機抽取試卷，組織兩班學(xué)生在同一時間進行診斷學(xué)期末考試，采用機器閱卷，均為選擇題，滿分為100分。嚴(yán)格考場紀(jì)律，防止作弊行為發(fā)生。（2）診斷學(xué)常用技術(shù)操作考核成績：當(dāng)實踐教學(xué)全部完成后，對兩班學(xué)生進行診斷學(xué)常用技術(shù)操作考核，包括頭部檢查、頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、淋巴結(jié)檢查及神經(jīng)反射檢查，每一項操作滿分為10分。在考核前，仔細(xì)修訂評分標(biāo)準(zhǔn)，由兩名教師進行評分，取其平均分。（3）教學(xué)模式評價：自行制訂“診斷學(xué)實踐教學(xué)模式評價表”，對兩班學(xué)生進行問卷調(diào)查，該表包括提高對教科書內(nèi)容的掌握、增強綜合分析和解決臨床問題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高文獻檢索能力、提升獨立工作能力、提高溝通和人際交往能力、培養(yǎng)科研意識、增強團隊合作精神、激發(fā)求知欲以及縮小教材與實踐的差距10項內(nèi)容，在同一時間要求兩班學(xué)生當(dāng)場填寫“是”或者“否”，并當(dāng)場收回，共發(fā)放調(diào)查問卷110份，收回有效問卷110份，有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，以P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩班學(xué)生診斷學(xué)期末考試成績

對照班診斷學(xué)期末考試平均成績?yōu)椋?6.48±11.59）分，實驗班診斷學(xué)期末考試平均成績?yōu)椋?5.32±13.47）分，實驗班診斷學(xué)期末考試成績明顯高于對照班（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩班學(xué)生診斷學(xué)期末考試成績比較（±s，分）

表1 兩班學(xué)生診斷學(xué)期末考試成績比較（±s，分）

診斷學(xué)成績對照班 實驗班 t P 76.48±11.5985.32±13.474.96＆lt;0.05

2.2 兩班學(xué)生診斷學(xué)常用技術(shù)操作考核成績（見表2）

表2 兩班學(xué)生診斷學(xué)常用技術(shù)操作考核成績比較（±s，分）

表2 兩班學(xué)生診斷學(xué)常用技術(shù)操作考核成績比較（±s，分）

項目頭部檢查頸部檢查胸部檢查腹部檢查淋巴結(jié)檢查神經(jīng)反射檢查對照班5.27±0.81 7.23±1.15 5.67±0.62 6.29±1.28 7.38±1.02 7.15±0.97實驗班7.86±0.94 9.26±1.37 8.54±1.24 9.15±1.34 9.53±1.23 9.26±1.15 t P 5.08 4.49 4.76 5.21 4.82 4.92＆lt;0.05＆lt;0.05＆lt;0.05＆lt;0.05＆lt;0.05＆lt;0.05

如表2所示，實驗班學(xué)生頭部檢查、頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、淋巴結(jié)檢查及神經(jīng)反射檢查操作考核評分均高于對照班（P＆lt;0.05）。

2.3 兩班學(xué)生對診斷學(xué)實踐教學(xué)模式的評價（見表3）

表3 兩班學(xué)生對診斷學(xué)實踐教學(xué)模式的評價比較（%）

由表3可知，實驗班學(xué)生認(rèn)為本班的實踐教學(xué)模式能夠提高對教科書內(nèi)容的掌握、增強綜合分析和解決臨床問題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高文獻檢索能力、提升獨立工作能力、提高溝通和人際交往能力、培養(yǎng)科研意識、增強團隊合作精神、激發(fā)求知欲以及縮小教材與實踐的差距的人數(shù)比例均明顯高于對照班（P＆lt;0.05）。

3 討論

高等醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)我國21世紀(jì)社會經(jīng)濟發(fā)展需要、綜合素質(zhì)良好的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高層次人才。這不僅要求醫(yī)學(xué)生建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫(yī)學(xué)知識體系，還要求醫(yī)學(xué)生逐步形成臨床或科研思維模式，為將來的臨床工作做好充分準(zhǔn)備。雖然目前診斷學(xué)實踐教學(xué)采取了高仿真模擬人教學(xué)、多媒體教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等現(xiàn)代化教學(xué)手段，但學(xué)生動手能力依然較差，不能很好地掌握問診技術(shù)和基本操作技能，分析、解決臨床問題的能力也沒有得到明顯提高。此外，面對內(nèi)容繁多、概念抽象、專業(yè)性強的教學(xué)內(nèi)容，不少臨床醫(yī)學(xué)生往往抱著消極的態(tài)度對待學(xué)習(xí)，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)效果[8]。如何使診斷學(xué)實踐教學(xué)既能更好地符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，又能最大限度地滿足臨床實踐需要，這是一個值得探討的問題。

參與式教學(xué)法源于英國，在教育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。目前，參與式教學(xué)法已在國際上獲得普遍認(rèn)可，與以往“灌輸式”、“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)方式不同，這種教學(xué)模式強調(diào)學(xué)生在教學(xué)過程中的平等地位，充分運用靈活多樣、直觀形象的教學(xué)手段，激勵學(xué)生積極主動、創(chuàng)造性地融入教學(xué)過程中的每一個環(huán)節(jié)，與教師共同推進教學(xué)進程，從而達(dá)到“知識被學(xué)生積極內(nèi)化”的效果，更有利學(xué)生對知識的掌握、理解，并且使學(xué)生享受探索新知帶來的愉悅感和成就感[9-10]。診斷學(xué)實踐教學(xué)的目的不只是為了檢驗醫(yī)學(xué)的基本理論，更重要的是對學(xué)生進行基本技能的訓(xùn)練和臨床科學(xué)思維方法、分析能力、實踐能力乃至醫(yī)療作風(fēng)、獨立工作能力的培養(yǎng)，配合教學(xué)模式的改革，力求與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，靈活使用多種教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題以及解決問題的能力，為將來獨立處理臨床實際問題打下堅實的基礎(chǔ)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，教學(xué)結(jié)束后，實驗班學(xué)生診斷學(xué)期末考試成績、診斷學(xué)常用技術(shù)操作考核成績以及對診斷學(xué)實踐教學(xué)模式的評價均優(yōu)于對照班（P＜0.05），提示在診斷學(xué)實踐教學(xué)中實施參與式教學(xué)法能加深學(xué)生對相關(guān)理論知識的掌握及提高臨床操作技能，并有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和動手能力，從而提高診斷學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量，這對于學(xué)生今后的見習(xí)、實習(xí)和臨床工作均具有重要意義，是一種有效的實踐教學(xué)模式，值得推廣使用。

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