范宏英，龍北國

（南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院微生物學(xué)系，廣東廣州510515）

PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

范宏英，龍北國

（南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院微生物學(xué)系，廣東廣州510515）

采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（PBL）教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)和考核中引入“臨床微生物學(xué)病例分析”，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與潛能。PBL教學(xué)是在授課時(shí)以病例為中心，巧設(shè)疑問，讓學(xué)生產(chǎn)生懸念和興趣，然后通過基本理論知識(shí)講解、學(xué)生自學(xué)、展開討論等一系列環(huán)節(jié)，最后讓學(xué)生闡述病因，提出診治方案，變“以菌說病”為“以病說菌”。教學(xué)實(shí)踐證實(shí)，將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)微生物教學(xué)中，可培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)去發(fā)現(xiàn)、分析、解決實(shí)際問題的能力，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合。

基于問題的學(xué)習(xí)； 教學(xué)方法； 微生物學(xué)/教育； 病例分析

衛(wèi)生部《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》中提出，為適應(yīng)21世紀(jì)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)逐步擴(kuò)大長學(xué)制的醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)具有寬厚扎實(shí)的基本理論知識(shí)、熟練的臨床工作能力和能獨(dú)立開展臨床科研的高層次應(yīng)用型人才。因此，本校在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程的教學(xué)中，緊緊圍繞“面向臨床”的培養(yǎng)目標(biāo)，在傳授基本理論知識(shí)與技能的同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)去發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的能力。近年來，在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)改革中進(jìn)行了一些大膽嘗試，采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（PBL）教學(xué)模式，將“臨床微生物學(xué)病例分析”引入到理論課教學(xué)與考試中，在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中開設(shè)綜合性（如模擬膿汁、腹瀉或血液標(biāo)本中病原菌檢測(cè)）和探索性實(shí)驗(yàn)[1-2]，激發(fā)廣大醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，不斷提高教學(xué)效率與效果。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式比較

長期以來，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校普遍沿用以學(xué)科為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式[3]，主要以教師為主體，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的傳授，缺乏師生之間的互動(dòng)，學(xué)生往往忙于死記硬背，忽視了各種實(shí)踐能力（如查閱文獻(xiàn)能力、科學(xué)思維能力、動(dòng)手能力、表達(dá)能力等）的培養(yǎng)，導(dǎo)致不少學(xué)生畢業(yè)后從事專業(yè)工作時(shí)，理論知識(shí)牢固，而臨床實(shí)際應(yīng)用能力不足。此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)容量成倍增長，醫(yī)學(xué)相關(guān)課程亦不斷增加，而醫(yī)學(xué)核心課程學(xué)時(shí)數(shù)相對(duì)減少，僅靠單純的知識(shí)灌輸難以克服知識(shí)的無限性與教學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)有限性之間的矛盾，學(xué)生往往是囫圇吞棗，難以真正理解和掌握。因此，近年來傳統(tǒng)教學(xué)模式受到極大沖擊，教學(xué)內(nèi)容與方法的改革勢(shì)在必行。

問題是思維的起點(diǎn)，解決問題的過程，就是創(chuàng)造性思維的過程，也是主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程[4]。1969年，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，其核心是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的一種教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，能很好地鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)展自主學(xué)習(xí)和批判性思維能力。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中，合理地運(yùn)用PBL教學(xué)模式，通過設(shè)計(jì)和提出臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，將知識(shí)的傳授與能力的培養(yǎng)有機(jī)地結(jié)合，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力與潛能，大大彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[5]。

2 PBL在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)大體上可分為總論（基本原理）和各論兩大部分?？傉撝饕榻B病原微生物的共性（如形態(tài)與結(jié)構(gòu)、生長繁殖與代謝生理、遺傳與變異、感染與免疫等），系統(tǒng)性較強(qiáng)，容易理解和記憶。而各論介紹病原微生物的個(gè)性，包括生物學(xué)特性、致病性、免疫性，以及特異性“診、防、治”原則，內(nèi)容龐雜（重要的病原微生物有60多種），容易混淆，不易記憶和掌握，與臨床聯(lián)系不緊密。以往大多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，從描述病原微生物的生物學(xué)特性開始，最后簡單提及相關(guān)的臨床知識(shí)，學(xué)生普遍反映內(nèi)容枯燥無味，尤其對(duì)于臨床專業(yè)學(xué)生，更覺得與自己將來的臨床實(shí)踐聯(lián)系不緊密，學(xué)習(xí)興趣驟減[6]。為此，經(jīng)過多年教學(xué)實(shí)踐與探索，作者引入PBL教學(xué)模式。這里的“問題”是指臨床微生物學(xué)病例，授課時(shí)緊緊圍繞病例為中心，巧設(shè)疑問，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，然后通過講解基本知識(shí)與理論并引導(dǎo)學(xué)生逐步展開討論，讓學(xué)生解釋病因，提出“診、防、治”方案，從而由以往的“以菌說病”變?yōu)椤坝刹≌劸盵1]。下面是幾個(gè)典型病例。

2.2 典型病例

病例1：（1）主訴：患者，男，55歲，農(nóng)民，因肌肉高度緊張和唾液分泌過多而入院。（2）病史：患者妻子介紹最近其出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，身體虛弱，拒絕進(jìn)食，因不明原因脾氣暴躁，難以自控。該患者是狂熱的戶外運(yùn)動(dòng)和洞穴探險(xiǎn)者，入院后不久，便有舌氣癥、恐水癥和癲癇發(fā)作，神志清醒和幻覺交替。4 d后，患者死亡。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血液和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。大腦尸檢表明有包涵體存在。（4）問題：患者最可能患有什么?。蛔钣锌赡芡ㄟ^什么途徑感染；如何防治。

病例2：（1）主訴：患者，男，20歲，咳嗽數(shù)周。（2）病史：患者是最近來自東南亞的移民，大約在1個(gè)月前逐漸開始疲乏，食欲缺乏。1周左右，感覺發(fā)熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，每天約咳出幾勺綠色帶血絲的痰。在過去的1個(gè)月內(nèi)，體質(zhì)量減輕約5 kg?；颊卟晃鼰?，沒有接觸過工業(yè)呼吸道污染物。（3）查體：體溫（T）38℃，血壓（BP）120/70 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏（P）80次/分，呼吸（R）16次/分?；颊叱史羌毙圆〔∪?，右上肺葉可聞及濕啰音。叩診無濁音。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞壓積38%；WBC：11×103，分類：桿狀核3%，分葉核63%，淋巴細(xì)胞30%，單核細(xì)胞4%。胸部X線片示：右上肺葉后段浸潤、空洞存在。痰革蘭染色顯示無優(yōu)勢(shì)細(xì)菌的混合菌群。抗酸染色有大量細(xì)長、粉紅色桿菌。痰標(biāo)本送去做培養(yǎng)。（5）問題：患者所患疾病最有可能是什么；如何確診；如何選擇抗菌藥物進(jìn)行治療；有耐藥性問題嗎；目前預(yù)防該疾病的主要措施是什么。

病例3：（1）主訴：某市一所中等?？茖W(xué)校學(xué)生，年齡15～18歲，因持續(xù)發(fā)熱于2012年9月20日來院就診。（2）病史：10多天前接連有20多名學(xué)生病倒在床，均為住宿學(xué)生。主要為持續(xù)發(fā)熱、精神萎靡、厭食，有的還發(fā)生消化道出血，有的甚至出現(xiàn)狂躁亂語等情況，十分嚴(yán)重。校方立即向衛(wèi)生防疫部門報(bào)告疫情，將患者送往醫(yī)院。（3）病情共同點(diǎn)：發(fā)病初期體溫多在38℃左右，但4～5 d后持續(xù)高熱；食欲減退；相對(duì)緩脈（體溫升高，脈搏不增加）；脾大；皮膚玫瑰疹；白細(xì)胞減少。（4）問題：患者最有可能患有何種疾病；通過什么途徑感染該??；如何確診。

病例4：（1）主訴：患者，女，32歲，大學(xué)食堂廚師。因發(fā)熱、厭食、肝區(qū)疼痛來院就診。（2）病史：2周前出現(xiàn)發(fā)熱、膩油食、全身乏力、肝區(qū)疼痛難忍。近日關(guān)節(jié)痛，皮膚有蕁麻疹。（3）查體：手臂有小片的蕁麻疹，肝大，右肋下3 cm，壓痛（+），質(zhì)地稍硬，脾可觸及邊緣，現(xiàn)已妊娠3個(gè)多月。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）250 U/L；HBsAg（+++），抗-HBs（-），HBeAg（+），抗-HBe（-），抗-HBc IgM（+）。（5）問題：印象診斷是哪一型肝炎；依據(jù)是什么；為何出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和蕁麻疹等肝外癥狀；所患疾病對(duì)工作有無影響；如何處置；為什么；能否危及胎兒；如何阻止將要出生胎兒感染。

在講授微生物各論中狂犬病毒、結(jié)核桿菌、傷寒沙門菌和肝炎病毒時(shí)，將病例引入教學(xué)中，創(chuàng)造一種有利于發(fā)揮學(xué)生智力潛能的“病例”情景，激發(fā)學(xué)生的求知欲和探索意識(shí)。通過病例分析與解答，完成學(xué)習(xí)過程，增強(qiáng)事物的感染性和事理的說服力，既傳授了基本理論知識(shí)，又給學(xué)生留有思考的空間和余地，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析和解決臨床實(shí)際問題。

表1 2011～2013年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試試題分析

醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生畢業(yè)后面對(duì)的是患者，其知識(shí)必須從基礎(chǔ)到臨床全面統(tǒng)一、融會(huì)貫通，才能更好地完成醫(yī)生的職責(zé)。鑒于此，為進(jìn)一步提高教學(xué)效果，增強(qiáng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，作者在臨床醫(yī)學(xué)生微生物學(xué)教學(xué)中引入病例教學(xué)法，建立了融知識(shí)性、理論性和實(shí)用性于一體的系列臨床微生物學(xué)典型病例，每一病例涉及主訴、病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、病程記錄，之后通過一系列提問與分析，將病原微生物的生物學(xué)特性、致病性和“診、防、治”措施有機(jī)地融合，從而使學(xué)生在患者不在場的情況下，獲得幾乎面對(duì)患者的效果，可以在任意時(shí)間、任何場合對(duì)某種臨床微生物疾病的實(shí)例進(jìn)行診斷和治療設(shè)計(jì)。采用病例教學(xué)、情景式教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的不斷更新，實(shí)現(xiàn)教師、學(xué)生與教學(xué)資源的最佳結(jié)合，注重學(xué)生知識(shí)、能力與素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，使學(xué)生在掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，全面提高分析和解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

3 PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)考核中的應(yīng)用

傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的考核，大多強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的記憶和理解（如名詞解釋、選擇題、簡答題，甚至包括填空題）。但僅僅有知識(shí)的記憶和理解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)更注重培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床實(shí)際問題。因此，應(yīng)對(duì)學(xué)生認(rèn)知能力的不同層面進(jìn)行全面的、連續(xù)性的考核[7]。

近10年來，依據(jù)國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，在重點(diǎn)考核重要知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，本系增加了臨床微生物學(xué)病例分析題，占總分的30%左右，以檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)所學(xué)基本理論知識(shí)是否融會(huì)貫通，考查學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問題的能力。實(shí)踐表明，這種針對(duì)高等級(jí)認(rèn)知能力的考核頗受學(xué)生的歡迎，其普遍認(rèn)為非常必要，應(yīng)成為考核的重點(diǎn)內(nèi)容之一[8-9]。事實(shí)上，美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試更多地選用病例分析題，近年來，我國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，病例分析題所占比重近50%，且有逐年增加的趨勢(shì)（表1），表明臨床醫(yī)師的臨床分析能力越來越受到重視，而不僅僅是單純的知識(shí)記憶。同時(shí)，微生物感染病例分析題占總病例分析的20%左右（表1）。因此，高等醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)課程考核應(yīng)改進(jìn)考試形式，與國內(nèi)外臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容和方式逐步接軌，實(shí)現(xiàn)高等醫(yī)學(xué)教育尤其是臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中建立一套融知識(shí)性、理論性和實(shí)用性于一體的臨床微生物學(xué)典型病例庫，每一病例涉及主訴、病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、病程記錄，之后通過一系列提問與分析，將病原微生物的生物學(xué)特性、致病性和診、防、治措施有機(jī)地融合，從而使學(xué)生在患者不在場的情況下，獲得幾乎面對(duì)患者的效果，可以在任意時(shí)間、任何場合對(duì)某種臨床微生物疾病的實(shí)例進(jìn)行診斷和治療設(shè)計(jì)。將病例分析討論引入教學(xué)中，創(chuàng)造一種有利于發(fā)揮學(xué)生智力潛能的“問題”情景，激發(fā)學(xué)生的求知欲和探索意識(shí)。通過問題的解答完成學(xué)習(xí)過程，增強(qiáng)事物的感染性和事理的說服力，既傳授了基本理論知識(shí)，又給學(xué)生留有思考的空間和余地，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析和解決臨床實(shí)際問題，為醫(yī)學(xué)生架起一座由基礎(chǔ)進(jìn)入臨床的橋梁[10]。

[1]龍北國，萬成松，龍敏.面向21世紀(jì)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1999（4）：39-40.

[2]龍北國，趙衛(wèi)，別平華.開設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)課注重培養(yǎng)能力學(xué)生[J].醫(yī)學(xué)教育，1997（4）：32-33.

[3]楊立強(qiáng)，倪家驤，岳劍寧，等.淺析基于PBL教學(xué)模式下的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（29）：5768-5772.

[4]王晶桐.以問題為中心的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的地位[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（10）：69-71.

[5]馮龍，梅雪，江華，等.案例教學(xué)法在臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2014（8）：48-50.

[6]朱紅，李雪璐，陳建林，等.《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》教學(xué)模式的探討[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（7）：1425-1428.

[7]李永剛，杜春霞，張恩宇，等.我國高等醫(yī)學(xué)教育中實(shí)行PBL教學(xué)的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（7）：88-89.

[8]鄭群，張力平，陳輝，等.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)題庫建設(shè)的實(shí)踐與探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（10）：78-79.

[9]阿孜爾古麗·阿布都克日木，阿布都哈巴爾·阿布都克日木，德力夏提·依米提，等.執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試融入醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)體系[J].科技信息，2014（7）：98-99.

[10]張宸豪，李瑤，王月華，等.提高醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)看法[J].課程教育研究，2013（12）：245.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.053

B

1009-5519（2015）18-2851-03

2015-04-13）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（31300762）；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B031800132、2013B021500012）；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014J4100146）。

范宏英（1980-），女，甘肅蘭州人，副教授，主要從事醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)工作；E-mail：biofhy@126.com。