湯 莉 俞玲娜 張 娜 周麗華 劉玲中

隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展，各類突發(fā)事件頻繁發(fā)生，如何作好此類事件的應(yīng)急護(hù)理工作，提高突發(fā)事件護(hù)理救援效果已經(jīng)成為護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。由此也誕生了一門以臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、危重監(jiān)護(hù)學(xué)為基礎(chǔ)，融社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科為一體的一門新興的邊緣學(xué)科——應(yīng)急護(hù)理學(xué)［1］。應(yīng)運(yùn)而生的是出現(xiàn)了應(yīng)急救援護(hù)士。目前，我國(guó)手術(shù)室、助產(chǎn)等專業(yè)的護(hù)士有了日趨完善的核心能力訓(xùn)練指導(dǎo)模塊，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士專業(yè)水平得到顯著提升［2-3］，因此，研究和構(gòu)建符合我國(guó)實(shí)際狀況的應(yīng)急救援護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)已日益受到應(yīng)急管理人員和研究者的重視。本研究在綜合分析護(hù)士核心能力國(guó)內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)理論指導(dǎo)下，初步建立應(yīng)急救援護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)框架模型，旨在為應(yīng)急救援護(hù)士的儲(chǔ)備、培訓(xùn)和評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 應(yīng)急救援護(hù)士核心能力理論基礎(chǔ)

1.1 應(yīng)急救援護(hù)士工作范疇［1］

應(yīng)急護(hù)理多是出現(xiàn)自然災(zāi)害、人為事故、社會(huì)安全事件、公共衛(wèi)生事件及醫(yī)院安全事件時(shí)，護(hù)理人員參與相關(guān)事件的處理過(guò)程。此類事件可能影響、威脅局部區(qū)域或者全國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定和政治安定，需要由政府組織動(dòng)員社會(huì)各方力量應(yīng)對(duì)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者的總結(jié)，應(yīng)急護(hù)理時(shí)有兩個(gè)重要特征:一是所要解決的問(wèn)題突如其來(lái)或非常迫切;二是面臨的問(wèn)題危及生命或危害健康。由此可得出應(yīng)急護(hù)理的內(nèi)涵包括:①參與各地、省市或國(guó)家的應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃，早期識(shí)別和協(xié)調(diào)突發(fā)事件中可用資源;②應(yīng)急護(hù)理人員平時(shí)要提醒醫(yī)院或地區(qū)存在的潛在危害。③評(píng)估突發(fā)事故的主要災(zāi)害和次生災(zāi)害狀況。④應(yīng)急護(hù)理很大程度上是為了有效應(yīng)對(duì)由于突發(fā)事件所導(dǎo)致的群體性意外傷害。包括事故現(xiàn)場(chǎng)指揮;參與從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括評(píng)估、分流和治療傷員，并根據(jù)具體傷亡情況提供設(shè)備、資源和護(hù)理來(lái)為傷者及為其他人員提供支持。⑤參與規(guī)劃和實(shí)施突發(fā)事件受害者及其家庭的疏散和住宿。⑥對(duì)受害者提供長(zhǎng)期的照顧，以盡量減少對(duì)事件對(duì)當(dāng)?shù)卦斐傻挠绊憽?/p>

1.2 核心能力理論

護(hù)士的核心能力是指護(hù)士在規(guī)定的護(hù)理環(huán)境中，其所具備的系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)、技能、態(tài)度和個(gè)人特質(zhì)累積形成的專業(yè)能力，能夠使護(hù)理服務(wù)合乎倫理原則，并保持相應(yīng)的護(hù)理安全和質(zhì)量動(dòng)態(tài)平衡，它決定了護(hù)理專業(yè)的性質(zhì)和邊界，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)必不可少的能力［4］。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究對(duì)?？谱o(hù)士核心能力做出界定。1994年，Strong高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式［5］由羅徹斯特大學(xué)一支高級(jí)實(shí)踐護(hù)士隊(duì)伍和學(xué)院教師研制而得，這種模式被廣泛使用該模式指出高級(jí)護(hù)理實(shí)踐由直接整體護(hù)理、系統(tǒng)支持、教育、研究以及公共和專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的5個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成，見圖1。每個(gè)領(lǐng)域的執(zhí)行根據(jù)服務(wù)的情境而有所不同，但其并不是完全獨(dú)立的，之間存在直接或間接聯(lián)系，有些實(shí)踐可能跨越了多個(gè)領(lǐng)域。同時(shí)，由于每位?？谱o(hù)士的思維方式、循征判斷、行為習(xí)慣和臨床經(jīng)驗(yàn)等有所區(qū)別，導(dǎo)致在護(hù)理實(shí)踐中表現(xiàn)出各自的水平高度和特點(diǎn)，存在層次分布。

圖1 Strong高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式

1.3 角色理論

角色是在任何特定場(chǎng)合作為文化構(gòu)成部分提供給行為者的一組規(guī)范，是在長(zhǎng)期社會(huì)互動(dòng)中完成的。護(hù)士作為護(hù)患關(guān)系中的主導(dǎo)角色，集多方位角色為一體，如照顧者、管理者、計(jì)劃者、教育者、協(xié)調(diào)者、代言人和研究者等［6］。因此，意味著護(hù)士必須具有多種能力。尤其是做為一名應(yīng)急救援護(hù)士，其主要角色為:照顧者、管理者、研究者、計(jì)劃者、協(xié)調(diào)者和心理治療者，相對(duì)應(yīng)的能力要求為專業(yè)實(shí)踐、專業(yè)精神、專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)、科研能力和溝通能力。而專業(yè)精神貫穿于所有的角色和能力。在完成眾多角色的同時(shí)，需要有良好的專業(yè)精神，將多種角色很好統(tǒng)一詮釋，這將影響著職業(yè)角色功能的發(fā)展和發(fā)揮。

1.4 組織行為學(xué)理論

組織行為學(xué)是指組織的個(gè)體、群體或組織本身從組織的角度出發(fā)，對(duì)內(nèi)源性或外源性的刺激所作出的反應(yīng)［7］。在組織行為學(xué)中起決定因素的個(gè)人價(jià)值觀。價(jià)值觀是一系列持久的信念，認(rèn)為一種具體的行為方式或存在的終極狀態(tài)，對(duì)個(gè)人或社會(huì)而言，比與之相反的行為方式或存在的終極狀態(tài)更可取。個(gè)人價(jià)值觀是一種信念;是超越具體的情境關(guān)于值得的終極狀態(tài)或行為;它指導(dǎo)人們的行為、態(tài)度、認(rèn)知、信念等［7］。個(gè)人價(jià)值觀在時(shí)間維度上是相對(duì)持久和穩(wěn)定的，但會(huì)受到社會(huì)文化因素的較大影響，職業(yè)或工作和個(gè)人價(jià)值觀之間有相互作用。組織中的個(gè)人，特別是作為一名管理者的個(gè)人價(jià)值觀會(huì)影響到該組織，比如組織對(duì)所面臨形勢(shì)的分析;組織戰(zhàn)略的方向;解決問(wèn)題的方法;整個(gè)組織的成功;人際關(guān)系的位置等。

組織行為是一種重要的組織現(xiàn)象，應(yīng)急中的組織行為現(xiàn)象的研究越來(lái)越引起了組織學(xué)家的重視。在應(yīng)急救援中，行為的動(dòng)機(jī)是根據(jù)這個(gè)組織建立的宗旨產(chǎn)生的，帶有明確的目的性;是全體應(yīng)急組織成員共同活動(dòng)的行為;應(yīng)急救援護(hù)士的行為是整體行為，在現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士、后勤保障人員等的各部門負(fù)責(zé)人都將參與其中，統(tǒng)一決策和實(shí)施指揮，不是單獨(dú)個(gè)人行為。雖然通過(guò)個(gè)體行為來(lái)實(shí)現(xiàn)的，反過(guò)來(lái)又影響應(yīng)急救援的整體行為。因此，在對(duì)應(yīng)急護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建主要是正確的個(gè)人價(jià)值觀的建立及組織行為的服從性。

2 應(yīng)急救援護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)框架模型的初步構(gòu)建

應(yīng)急救援護(hù)士，必須是經(jīng)過(guò)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和體能訓(xùn)練后，取得應(yīng)急專科上崗證書，能在突發(fā)事件時(shí)直接參與救援工作，配合現(xiàn)場(chǎng)其它人員并提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士。其所提供的服務(wù)不同于普通急診?？谱o(hù)士，是在復(fù)雜、不確定的突發(fā)護(hù)理情境中，依照自己的判斷和配合其它應(yīng)急人員向救援對(duì)象提供有效的護(hù)理服務(wù)。應(yīng)急醫(yī)學(xué)自誕生來(lái)飛速發(fā)展，對(duì)應(yīng)急護(hù)理人員也提出更高的要求。應(yīng)急救援護(hù)士必須具備更全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)，能熟練掌握急救、災(zāi)害醫(yī)學(xué)等學(xué)科的專業(yè)理論和最新最難的技術(shù)操作技能［8-9］。根據(jù)上文中提出的理論依據(jù)，我們構(gòu)建出應(yīng)急救援護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)框架模型分為4大模塊:專業(yè)實(shí)踐、專業(yè)精神、系統(tǒng)支持、公共領(lǐng)導(dǎo)，見圖2。該模型分為兩個(gè)部分，同心圓的第二層是護(hù)士核心能力的內(nèi)涵所涵蓋的主要內(nèi)容，包括才能、合作、賦權(quán)和個(gè)人價(jià)值觀，是核心能力的基礎(chǔ);外圈是根據(jù)應(yīng)急?？频膶?shí)踐性和核心能力的內(nèi)涵所界定的4大能力模塊，這4大模塊以才能、合作、賦權(quán)和個(gè)人價(jià)值觀為基礎(chǔ)而發(fā)揮作用。才能是指應(yīng)急救援護(hù)士首先需要掌握本?？祁I(lǐng)域的知識(shí)和技能，不論是對(duì)常規(guī)護(hù)理實(shí)踐還是發(fā)展傳播護(hù)理知識(shí)，在每個(gè)護(hù)理動(dòng)作和決策中都包含著一定的思維;合作確保所有護(hù)理人員的價(jià)值受到肯定，始終堅(jiān)持將各個(gè)領(lǐng)域個(gè)體的技能和能力結(jié)合，以達(dá)到提供更完善的護(hù)理服務(wù)。也表現(xiàn)出了復(fù)雜的突發(fā)事件救援中綜合部門多學(xué)科合作的自然屬性;賦權(quán)代表了應(yīng)急救援護(hù)士工作中受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的賦權(quán)獨(dú)立地分析相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)賦權(quán)給同行，確保每個(gè)護(hù)士能最大限度發(fā)揮作用，也確保每個(gè)護(hù)士在實(shí)踐中具備自主性和改進(jìn)實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

圖2 應(yīng)急救援護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)框架模型

2.1 專業(yè)實(shí)踐模塊

專業(yè)實(shí)踐包括法律和道德規(guī)定下與應(yīng)急護(hù)理專業(yè)有關(guān)的護(hù)理行為，貫穿從突發(fā)事件發(fā)生到醫(yī)療救援結(jié)束護(hù)理人員所從事的一系列護(hù)理工作。包括:①分診和預(yù)見能力。護(hù)士能在病情的判斷上具有一定的預(yù)見性，對(duì)患者快速地進(jìn)行檢傷分類，同時(shí)按傷情類別安排搶救。②應(yīng)變能力。我國(guó)突發(fā)事件具有迅速演變、不可逆性和危害輻射范圍大等特點(diǎn)，這必然要求應(yīng)急救援護(hù)士對(duì)在各種情境和壓力下所表現(xiàn)出來(lái)的一種快速反應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力。③分析決策能力。針對(duì)突發(fā)事件中具體護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的、評(píng)判性的思維，揭示護(hù)理問(wèn)題內(nèi)在聯(lián)系及其本質(zhì)的能力。對(duì)患者狀態(tài)和病征做出科學(xué)、正確的分析和評(píng)判，采取有效的護(hù)理干預(yù)。④專業(yè)知識(shí)能力。即從事應(yīng)急護(hù)理所必須具備的知識(shí)和能力，有著較為系統(tǒng)的內(nèi)容體系和知識(shí)范圍，包括專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)技能和相關(guān)專業(yè)知識(shí)。應(yīng)急救援護(hù)士不僅包括掌握護(hù)理基礎(chǔ)理論，與應(yīng)急相關(guān)的操作技能，還包括外語(yǔ)技能、計(jì)算機(jī)操作能力、法律知識(shí)、人文知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)。當(dāng)然，專業(yè)知識(shí)是基礎(chǔ)，這些專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用還是要用護(hù)士的思維及應(yīng)變能力正確的應(yīng)用。應(yīng)急救援護(hù)士在直接護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中通過(guò)科學(xué)探究并結(jié)合循證實(shí)踐，以提供更好的護(hù)理服務(wù)。

2.2 專業(yè)精神模塊

專業(yè)精神模塊是在專業(yè)實(shí)踐和個(gè)人價(jià)值觀的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種對(duì)工作極其熱愛(ài)和投入的品質(zhì)，以專業(yè)的規(guī)范、要求、品質(zhì)化程序?qū)?yīng)急專業(yè)精神的評(píng)價(jià)［10］。具體包括硬軟兩個(gè)方面。硬的方面，是指在任何一種情境下完成護(hù)理工作所必須履行的職業(yè)能力;軟的方面包含了建立在前者基礎(chǔ)之上的職業(yè)道德、職業(yè)操守和奉獻(xiàn)精神。應(yīng)急救援護(hù)士的專業(yè)精神意味著:對(duì)自己所從事的應(yīng)急護(hù)理工作有著精深的學(xué)習(xí)與孜孜不倦的研究;在護(hù)理的方方面面精益求精的追求;在已經(jīng)知道的知識(shí)基礎(chǔ)上不斷地學(xué)習(xí)與創(chuàng)新，充滿創(chuàng)造力;超越一般的技術(shù)水準(zhǔn);執(zhí)著地追求圓滿的完成工作任務(wù)。專業(yè)精神是其他能力產(chǎn)生效能的基礎(chǔ)，因?yàn)樽o(hù)理專業(yè)是需要有一定的職業(yè)操守和職業(yè)奉獻(xiàn)精神的職業(yè)。只有具有良好的職業(yè)道德、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)的人才能勝任應(yīng)急護(hù)士的工作，真正做到以人為本，以患者為中心，發(fā)揚(yáng)南丁格爾救死扶傷的精神。

2.3 系統(tǒng)支持模塊

系統(tǒng)支持包括支持臨床效益和監(jiān)控臨床護(hù)理質(zhì)量等非直接護(hù)理活動(dòng)。應(yīng)急護(hù)理組織系統(tǒng)包括指揮調(diào)動(dòng)系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、處置實(shí)施系統(tǒng)、資源保障系統(tǒng)及決策輔助系統(tǒng)等［11-12］。應(yīng)急救援護(hù)士參與這些活動(dòng)應(yīng)具備的能力有:①信息情報(bào)的處理能力。建立應(yīng)急護(hù)理管理數(shù)據(jù)庫(kù)，包括應(yīng)急護(hù)理人員檔案庫(kù)，應(yīng)急護(hù)理科研、培訓(xùn)計(jì)劃，救援質(zhì)量管理等檔案資料;也包括應(yīng)急救援文書資料，如檢傷分類表、護(hù)理?yè)尵扔涗泦?、危重病人轉(zhuǎn)送單等的保存及保管。②組織策劃能力。應(yīng)急救援護(hù)士要參與或組織方案的制定，平時(shí)建立完善的應(yīng)急預(yù)案并保證實(shí)施，突發(fā)事件發(fā)生后要做好長(zhǎng)期的恢復(fù)工作計(jì)劃，這些都需要護(hù)士有良好的組織策劃能力。③實(shí)踐評(píng)價(jià)能力。在平時(shí)與突發(fā)事件發(fā)生時(shí)建立實(shí)踐評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量管理與改進(jìn)。④培訓(xùn)教育能力。包括自我培訓(xùn)和他人培訓(xùn)兩方面。要不斷地培訓(xùn)新的專科護(hù)士和教育在校學(xué)生，促進(jìn)應(yīng)急護(hù)理的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐進(jìn)步與發(fā)展等等。

2.4 公共領(lǐng)導(dǎo)模塊

應(yīng)急救援護(hù)士也要傳播與其角色有關(guān)知識(shí)的功能，在應(yīng)急護(hù)理的專業(yè)組織中擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)的角色，往往被賦予在機(jī)構(gòu)以內(nèi)或者以外發(fā)揮影響的期望。①專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力。應(yīng)急護(hù)理人員通過(guò)突發(fā)事件救援經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，科學(xué)研究的探討，以及應(yīng)急預(yù)案演練等過(guò)程，參與并影響著應(yīng)急管理指揮體系決策、法律和預(yù)案的制定。②公共導(dǎo)向能力。應(yīng)急護(hù)理人員與媒體有效溝通，主動(dòng)引導(dǎo)媒體發(fā)揮積極作用，提高主動(dòng)引導(dǎo)及把握輿論的能力，增強(qiáng)信息透明度，把握輿論主動(dòng)權(quán)。并在與民眾交流中，宣傳避免和減輕突發(fā)事件的常識(shí)。

3 構(gòu)建應(yīng)急救援護(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)框架模型的實(shí)踐意義

近年來(lái)，我國(guó)?？谱o(hù)士的研究和實(shí)踐應(yīng)用上有較大的進(jìn)步，也有較多類別的?？谱o(hù)士的研究出了相關(guān)的核心能力指標(biāo)。但我國(guó)的應(yīng)急救援護(hù)士的發(fā)展尚處于起步階段，尚無(wú)相關(guān)的研究。本課題旨在構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的應(yīng)急救援護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系，其一，可為應(yīng)急救援護(hù)士的儲(chǔ)備、培訓(xùn)和評(píng)價(jià)提供客觀的標(biāo)準(zhǔn)。其二，也可為應(yīng)急醫(yī)學(xué)其他專業(yè)人士的核心能力構(gòu)建提供借鑒。使這一類特殊的人員資源的管理有據(jù)可依，有利于社會(huì)提供監(jiān)管，提高社會(huì)對(duì)應(yīng)急護(hù)士的認(rèn)可程度。其三，該模型可以為應(yīng)急護(hù)理教育專的課程設(shè)置提供框架指導(dǎo)，使護(hù)理院校的教師有一個(gè)直觀的核心能力結(jié)構(gòu)依據(jù)，在教學(xué)的培養(yǎng)中起到目標(biāo)導(dǎo)向的作用，提高應(yīng)急護(hù)理?？频慕虒W(xué)效果。

當(dāng)然，本研究對(duì)該模型做出了初步的構(gòu)建。其科學(xué)性和實(shí)踐性還需要進(jìn)行更深入的研究。在今后的研究中需對(duì)該模型的4大模塊進(jìn)行權(quán)重賦值和二級(jí)指標(biāo)的細(xì)則化，并進(jìn)一步進(jìn)行論證和檢驗(yàn)其信度。

［1］李亞潔，周麗華.應(yīng)急護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［2］吳 娟，楊 萍，招坤蘭.手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)的實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(5):121-124.

［3］陳 麗，李 群，李 妍.助產(chǎn)士核心能力培訓(xùn)對(duì)提升?？萍寄艿奶接懀跩］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(1):122-124.

［4］樊 落，席淑華，岳立萍.急診?？谱o(hù)士核心能力標(biāo)準(zhǔn)框架的理論基礎(chǔ)及模型建立［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，16(25):6-9.

［5］劉 明.?？谱o(hù)士核心能力架構(gòu)之探討［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(4):27-29.

［6］李樂(lè)之，路 潛.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［7］文曉立，陳春花.組織行為學(xué)中的個(gè)人價(jià)值觀研究述評(píng)［J］.商業(yè)時(shí)代，2013，1(15):24-25.

［8］BOYKINS AD.Core communication competencies in patientcentered care［J］.ABNF J，2014，25(2):40-45.

［9］LINDBERG M，LUNDSTR?M-LANDEGREN K，JOHANSSON P，et al.Competencies for practice in renal care:a national Delphi study［J］.J Ren Care，2012，38(2):69-75.

［10］DAILY E，PADJEN P，BIRNBAUM M.A review of competencies developed for disaster healthcare providers:limitations of current processes and applicability［J］.Prehosp Disaster Med，2010，25(5):387-395.

［11］SIEVERS B，WOLF S.Achieving clinical nurse specialist competencies and outcomes through interdisciplinary education［J］.Clin Nurse Spec，2006，20(2):75-80.

［12］AVERY MD.The history and evolution of the Core Competencies for basic midwifery practice［J］.J Midwifery Womens Health，2005，50(2):102-107.