李福山 李曉光福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院血管外科，福建三明 365000

腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療減少下肢隱神經(jīng)損傷臨床觀察

李福山 李曉光
福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院血管外科，福建三明 365000

[摘要]目的 評價腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑方法在減少治療下肢靜脈過程中的隱神經(jīng)損傷的臨床療效。方法 將360例下肢靜脈曲張患者隨機分為兩組，觀察組180例接受腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療，對照組180例只接受腔內(nèi)激光治療，比較兩組患者的臨床療效及隱神經(jīng)損傷發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組治愈率90.0%，總有效率98.89%，對照組治愈率85.56%，總有效率97.22%，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3天，3個月，6個月，24個月時的隱靜脈損傷率均顯著低于同期的對照組（P＜0.05）。結(jié)論 應用腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑方法可明顯減少治療下肢靜脈手術(shù)過程中的隱神經(jīng)損傷。

[關(guān)鍵詞]腔內(nèi)激光；泡沫硬化劑；下肢靜脈曲張；隱神經(jīng)損傷

下肢靜脈曲張是一種常見病，國外研究顯示其年齡調(diào)整發(fā)病率男性為40%，女性為32%[1]，其中65歲以上的人群靜脈曲張發(fā)病率為10%～35%，合并靜脈潰瘍者高達4%[2-3]。臨床治療下肢靜脈曲張的方法有大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝+點式剝脫術(shù)、激光腔內(nèi)閉合術(shù)、微波治療、刨吸治療以及射頻治療。這些療法雖然效果顯著，但在治療過程中易損傷隱神經(jīng)，術(shù)后患肢會出現(xiàn)麻木，感覺障礙，給患者生活造成巨大影響[4-5]。本研究采用腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，隱神經(jīng)損傷明顯減少，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年9月～2014年11月收治的360例下肢靜脈曲張，診斷標準[5]：（1）下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯；（2）深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，或交通支靜脈瓣膜功能不全；（3）超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全；（4）伴有色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎、出血、潰瘍等并發(fā)癥。

入選標準：（1）根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟CEAP臨床分級為 C2～C6[6]；（2）患者及其家屬對本實驗知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準；（3）排除對硬化劑、酒精過敏者以及合并有導致患者不能耐受手術(shù)的嚴重疾病。

根據(jù)隨機數(shù)表法將所有病例分為觀察組和對照組各180例，觀察組大腿段大隱靜脈及屬支采用激光治療，小腿段大隱靜脈用硬化劑注射，對照組全部采用激光。兩組患者在年齡、性別、病變類型等方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者在年齡、性別、病變類型等方面比較

1.2觀察方法

所有患者術(shù)后采用標準化問卷進行調(diào)查，調(diào)查包括以下幾個方面：患者術(shù)前、術(shù)后小腿內(nèi)側(cè)區(qū)有無不適感，有無麻木，疼痛，觸覺有無異常，術(shù)后小腿及足內(nèi)側(cè)有不適感、麻木感或疼痛感，視為隱神經(jīng)損害，否則視為沒有損害。調(diào)查分別在患者術(shù)后3天，3個月，6個月，24個月進行。

1.3手術(shù)方法

觀察組：患者采用腰麻或全麻，先于腹股溝韌帶下方高位結(jié)扎大隱靜脈。在內(nèi)踝上方用24號穿刺針穿刺入大隱靜脈患者用切開的方法找到大隱靜脈遠端，在激光儀指示下，導入激光光纖直至大隱靜脈結(jié)扎處，連接980nm波長半導體激光治療系統(tǒng)（意大利優(yōu)福通LASEmaR1000），調(diào)節(jié)激光發(fā)射功率為16W，采用連續(xù)脈沖的方式全程閉合大隱靜脈，邊發(fā)射激光邊將光纖慢慢后撤，當退至膝關(guān)節(jié)后，導入0.035泥鰍導絲及5F單彎導管，送至膝關(guān)節(jié)平面，退出導絲，配好硬化劑，經(jīng)導管向小腿段大隱靜脈主干注入泡沫硬化劑（詳見下），邊注射變退導管，直至全部退出，注射泡沫硬化劑約10mL。

對照組：基本操作同觀察組類似，只是對于大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團，采用直接穿刺插入激光光纖或者做小切口行點式剝脫進行治療。

泡沫硬化劑的配置：泡沫硬化劑采用陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇（H20080445）每瓶10mL，取2支10mL針筒，一支裝2mL聚桂醇注射液，另一只裝8mL空氣，按1∶4比例經(jīng)三通管充分混合制成5mL泡沫硬化劑，一般至少推針筒來回20次以上，配好的泡沫硬化劑要求泡沫細小，均勻。

1.4觀察指標

臨床療效[7]：治愈，無肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查無返流；顯效，較小肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查少量返流；無效，曲張靜脈無變化，癥狀無改善，彩超檢查返流明顯。隱神經(jīng)損害[8]：采用標準化問卷調(diào)查，與術(shù)前相比，患者術(shù)后有下肢不適感、麻木感或新發(fā)現(xiàn)的任何區(qū)域的麻木感和感覺減退，視為隱神經(jīng)損害。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件進行資料分析，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

兩組患者隨訪第24個月時臨床療效，觀察組的治愈和總有效率均與對照組相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2兩組患者隱神經(jīng)損傷情況比較

計兩組患者隱神經(jīng)損傷情況，觀察組大隱靜脈損傷率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者隱神經(jīng)損傷情況比較[n（%）]

3　討論

目前下肢靜脈曲張手術(shù)方法很多，從傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+點式剝脫，到射頻治療，微波治療，激光治療，由于隱神經(jīng)下段與大隱靜脈小腿段緊密貼在一起，所有靜脈曲張手術(shù)在破壞大隱靜脈的同時，均不可避免出現(xiàn)較高的隱神經(jīng)損傷率[9-10]。靜脈內(nèi)激光治療術(shù)是應用裸頭光纖對靶血管釋放能量，使靜脈腔內(nèi)形成蒸汽泡，蒸汽泡產(chǎn)生熱量對靜脈內(nèi)皮細胞造成損害并出現(xiàn)炎癥反應，導致血栓形成使靜脈管腔閉合并最終纖維化，同時燒灼大隱靜脈時發(fā)生的熱傳導常傷及隱神經(jīng)[11-12]。泡沫硬化劑注射技術(shù)則是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，因其具有更微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效可靠、可反復進行等優(yōu)點，迅速得到醫(yī)生和患者的青睞，但泡沫硬化劑注射技術(shù)對大隱靜脈主干的閉合需要在超聲或 DSA 監(jiān)控下進行，操作相對繁瑣，且遠期主干再通率達20%以上[13]，所以該技術(shù)更適合小腿部靜脈屬支或曲張靜脈團的治療。為此將EVLT和泡沫硬化劑注射技術(shù)聯(lián)合，兩者作用可互補，既可充分保證主干靜脈的閉合率，又可避免處理淺表靜脈時皮膚灼傷的發(fā)生，并可減少泡沫硬化劑的用量，降低肺栓塞的發(fā)生機會。

聯(lián)合組患者行腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療后，術(shù)后淺靜脈曲張均消失，潰瘍、色素沉著等靜脈曲張導致的皮膚改變均明顯減輕，無皮下淤血、 皮膚破潰、肺栓塞及深靜脈損傷發(fā)生，效果良好。觀察組患者行腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療后，利用泡沫硬化劑閉合小腿靜脈段大隱靜脈主干，觀察組的手術(shù)效果與對照組的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率卻低于對照組（P＜0.05）。其原因可能是單純使用泡沫硬化劑閉合大隱靜脈主干，因大隱靜脈主干粗，容易出現(xiàn)再通，同時泡沫硬化劑可能通過大隱靜脈主干回流至深靜脈，甚至通過心臟到達肺動脈出現(xiàn)栓塞等風險，通過激光閉合大隱靜脈大腿段主干，泡沫硬化劑閉合小腿段主干可到達有效閉合大隱靜脈主干，減少動脈栓塞，同時減少隱神經(jīng)損傷的效果[14-15]。

綜上所述，本研究認為腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張，術(shù)中應用泡沫硬化劑閉合小腿靜脈段大隱靜脈主干可有效減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

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[中圖分類號]R654.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）23-215-03

收稿日期：（2015-10-19）

Clinical research on EVLT combined with foam hardener to in treatment of saphenous nerve injury of lower limbs

LI Fushan LI Xiaoguang
Department of Vascular Surgery,Sanming First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Sanming 365000,China

[Abstract]Objective To evaluate clinical efficacy of endovenous laser therapy (EVLT) combined with foam hardener for saphenous nerve injury of lower limbs. Methods 360 patients with lower extremity varicose veins were randomly divided into two groups.Patients in observed group (180cases) were treated by EVLT combined with foam hardener,while others (180cases) were treated by foam hardener.The clinical efficacy and rate of saphenous nerve injury were compared. Results The cure rate and total effective rate of observed group were 90.0% and 98.89%,while those of control group were 85.56% and 97.22%.There was no significant difference between the two groups (P＞0.05).The rate of saphenous nerve injury of observed group at 3nd day,3nd month,6th month and 12th month after the treatment were significantly lower than those of control group(P＜0.05). Conclusion The treatment of EVLT combined with foam hardener can significantly reduce saphenous nerve injury.

[Key words]EVLT；Foam hardener；Lower extremity varicose veins；Saphenous nerve injury