孔金水 劉子永 黃 波廣東省惠州市第三人民醫(yī)院急診科，廣東惠州516002

損傷控制復(fù)蘇救治嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床應(yīng)用

孔金水 劉子永 黃 波
廣東省惠州市第三人民醫(yī)院急診科，廣東惠州516002

[摘要]目的 探討損傷控制復(fù)蘇救治嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床效果。 方法 選取2012年5月～2014年5月我院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者60例，隨機(jī)分為損傷控制性復(fù)蘇觀察組和傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇對(duì)照組，各30例。監(jiān)測(cè)及比較兩組患者入院24h內(nèi)輸注液體量、濃縮紅細(xì)胞量及血漿量，乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、DIC發(fā)病率及死亡率。 結(jié)果 觀察組患者入院24h內(nèi)輸注的晶體液量、膠體液量及濃縮紅細(xì)胞懸液量明顯少于對(duì)照組，血漿量明顯增多，乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及DIC發(fā)病率、死亡率明顯縮短或降低，差異顯著（P＜0.05）。 結(jié)論 采用損傷控制性復(fù)蘇治療嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者，可糾正代謝異常及凝血功能障礙，快速恢復(fù)體溫，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重多發(fā)傷；失血性休克；損傷控制復(fù)蘇

嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量休克，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙或衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇治療強(qiáng)調(diào)維持患者的血壓與尿量，調(diào)節(jié)異常代謝[3-4]，但嚴(yán)重創(chuàng)傷早期不合理的快速大量輸液、輸血，可加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境的生理紊亂，造成凝血機(jī)制異常、代謝性酸中毒及低體溫。損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）是一種將異常凝血機(jī)制防治與液體治療相結(jié)合的有效復(fù)蘇方法[5]。本研究對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克的患者采用損傷控制復(fù)蘇，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2014年5月我院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者60例，其中男42例，女18例；年齡18～57歲，平均（35.3±3.9）歲。致傷原因：交通傷36例，壓塌傷8例，高處墜落傷11例，其他5例。創(chuàng)傷主要部位：胸部13例，腹部38例，骨盆、四肢骨折6例，其他3例。創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分（ISS）：20～24分28例，25～39分18例，40～53分9例，54分5例。隨機(jī)分為DCR觀察組和傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇對(duì)照組，各30例。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1DCR觀察組 入院后迅速開通生命綠色通道，進(jìn)入急危重癥患者的搶救程序?；颊呓㈧o脈通道行損失控制性液體復(fù)蘇，復(fù)溫，待生命體征平穩(wěn)后行損失控制性外科手術(shù)，病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。具體操作如下：（1）損傷控制性復(fù)蘇?；颊呤湛s壓控制在90mm Hg左右，以血漿為主要復(fù)蘇液體來恢復(fù)血管內(nèi)容量。對(duì)血壓不升或極低患者，可同時(shí)微量泵注多巴胺（上海禾豐制藥有限公司，H31021174）5～20μg/（kg·min）和（或）去甲腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，H42022048）0.01～0.5μg/（kg·min）以快速升壓，但血壓不能超過90mmHg。24h內(nèi)給予輸注比例為1∶1新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞各10 IU，并補(bǔ)充血小板、冷沉淀及重組VIIa。（2）復(fù)溫。迅速除去濕冷衣物，全身擦干，覆蓋40℃空氣對(duì)流毯，室溫控制在30℃，輸入液體保持在40℃，盲腸內(nèi)行體溫監(jiān)測(cè)，目標(biāo)體溫設(shè)定在37℃。（3）損傷控制性外科手術(shù)。初步復(fù)蘇后行以止血及控制污染為主的損傷控制性外科手術(shù)，90min內(nèi)完成手術(shù)。然后送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇與生命器官支持，待病情穩(wěn)定后，再行確定性手術(shù)。

1.2.2傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇對(duì)照組 采用傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇，即快速、大量地輸注晶體液[林格液（湖南康源制藥有限公司，H20084559）、等滲鹽水]、膠體液[60g/L羥乙基淀粉溶液（青島首和金海制藥有限公司，H20064330）和（或）10%右旋糖酐40溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H51020230）]，以3:1比例，每種膠體液第1個(gè)24h以20mL/kg （500～1500mL）為最大輸注劑量，同時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞和少量血漿[6]。待初步復(fù)蘇后行損傷控制性外科手術(shù)，病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)及比較兩組患者入院24h內(nèi)輸注晶膠體液量、濃縮紅細(xì)胞量及血漿量，復(fù)蘇期間乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、DIC發(fā)病率及死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組患者入院24h內(nèi)輸注液體量、濃縮紅細(xì)胞量及血漿量比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者入院24h內(nèi)輸注的晶體液量、膠體液量及濃縮紅細(xì)胞懸液量明顯減少，血漿量明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者入院24h內(nèi)輸注液體量、濃縮紅細(xì)胞量及血漿量比較（±s，mL）

表1　兩組患者入院24h內(nèi)輸注液體量、濃縮紅細(xì)胞量及血漿量比較（±s，mL）

組別　n　　晶體液量　　膠體液量　　濃縮紅細(xì)胞量　　血漿量觀察組　30　1786±300　0　2055±350　2378±417對(duì)照組　30　5308±960　1850±210　2643±556　662±238 t 10.52　9.65　7.34　11.94 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

2.2兩組患者乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、DIC發(fā)病率等指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，DIC發(fā)病率及死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、DIC發(fā)病率等指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、DIC發(fā)病率等指標(biāo)比較（±s）

組別　n　　乳酸清除時(shí)間（h）　凝血功能恢復(fù)時(shí)間（h）　　體溫恢復(fù)時(shí)間（h）　DIC發(fā)病率[n（%）]　　死亡率[n（%）]觀察組　30　10.62±3.15　3.22±1.10　4.26±0.82　5（16.7）　8（26.7）對(duì)照組　30　33.78±6.32　30.53±8.76　15.54±2.27　10（33.3）　12（40.0）t/x2　10.26　15.67　10.69　10.42　7.86 P ＜0.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

3　討論

有研究報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的失血性休克死亡率為10%～40%，在創(chuàng)傷死亡中所占比例較大。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克的患者，采用傳統(tǒng)液體復(fù)蘇療法效果并不明顯，因此近年來有學(xué)者提出損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）這一理念[7]，其是由“損傷控制外科”理念發(fā)展而來并很快得到臨床的普遍認(rèn)可，其與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇療法最大的區(qū)別就是更注重調(diào)節(jié)凝血機(jī)制異常，糾正凝血功能障礙。

嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者由于大量失血造成凝血因子的消耗，多數(shù)患者就診前體內(nèi)凝血功能已發(fā)生障礙，再加上低體溫、代謝性酸中毒因素的存在，造成血小板和纖維蛋白原無法激活，凝血因子激活通道發(fā)生異常，從而加重凝血功能障礙[8-9]。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主要的擴(kuò)容液以晶體液為主，快速、大量地輸注晶體液可稀釋了血液中的凝血因子，干擾血小板功能，影響纖維蛋白的交聯(lián)，加重凝血功能障礙[10]。損傷控制性復(fù)蘇對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者，采用以血漿為主要復(fù)蘇液體來恢復(fù)血管內(nèi)容量[11]，在強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量、糾正異常代謝的同時(shí)，還重視調(diào)節(jié)凝血機(jī)制異常，恢復(fù)凝血功能，并且還強(qiáng)調(diào)對(duì)亞低溫及代謝性酸中毒的糾正，打破低體溫、代謝性酸中毒及凝血功能障礙“致命三聯(lián)征”所形成的惡性循環(huán)，糾正機(jī)體內(nèi)紊亂的內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡[12-13]。并且認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的患者，首先進(jìn)行損失性液體復(fù)蘇，初步復(fù)蘇后行以止血及控制污染為主的損傷控制性外科手術(shù)，待其病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，愈后較好[14-16]，與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇相比可最大限度地減少晶體液的輸入，更有利于減少DIC發(fā)生率及降低死亡率。

本研究中，與采用傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療對(duì)照組相比，利用損傷控制性復(fù)蘇治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者入院24h內(nèi)輸注的晶體液量、膠體液量及濃縮紅細(xì)胞懸液量明顯減少，血漿量明顯增多，并且乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，DIC發(fā)病率及死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用損傷控制性復(fù)蘇理念治療嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者效果較好，優(yōu)于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療，可減少晶體液輸入，快速恢復(fù)體溫，糾正代謝異常及凝血功能障礙，并能減少DIC發(fā)生率及降低死亡率。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克的患者采用損傷控制復(fù)蘇，可糾正機(jī)體內(nèi)紊亂的內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)凝血機(jī)制，糾正代謝異常，體溫恢復(fù)快，死亡率低。

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[中圖分類號(hào)]R641

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）23-205-03

收稿日期：（2015-10-09）

Clinical application of damage control resuscitation in treatment of patients with severe multiple trauma combined with traumatic hemorrhagic shock

KONG Jinshui LIU Ziyong HUANG Bo
Department of Emergency, Huizhou Third People's Hospital, Huizhou 516002, China

[Abstract]Objective To explore clinical effect of damage control resuscitation in treatment of patients with severe multiple trauma combined with traumatic hemorrhagic shock. Methods 60 patients with severe multiple trauma combined with traumatic hemorrhagic shock who were admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected and they were allocated to the damage control resuscitation observation group and the traditional positive pressure liquid resuscitation control group, with 30 in each. Amount of infusion liquid, concentrated red cell amount, plasma volume, clearance time of lactic acid, recovery time of coagulation function, recovery time of body temperature and incidence and mortality rate of DIC within 24 hours of hospitalization of patients in two groups were monitored and compared. Results Infused crystal liquid volume, colloid liquid quantity and suspension fluid volume of concentrated red cells within 24 hours of hospitalization of patients in the observation group were significantly less than those of the control group. Plasma volume was significantly increased. Clearance time of lactic acid, recovery time of coagulation function, recovery time of body temperature and incidence and mortality rate of DIC of the observation group were all significantly shortened or reduced (P＜0.05). Conclusion Damage control resuscitation in treatment of patients with severe multiple trauma combined with traumatic hemorrhagic shock can correct metabolic abnormalities and blood coagulation dysfunction, rapidly recover temperature and reduce mortality rate.

[Key words]Severe multiple trauma; Traumatic hemorrhagic shock; Damage control resuscitation