彭俊隆廣東省揭西縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭西 515400

腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持對重型顱腦外傷患者的支持效果分析

彭俊隆
廣東省揭西縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭西 515400

[摘要]目的 觀察分析腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持對重型顱腦外傷患者的支持效果。 方法 選取我院2012年1月1日～2014年6月1日收治的重型顱腦外傷患者共計96例進行本項研究，采用回顧性分析，按照營養(yǎng)支持方式不同將96例患者分為對照組和觀察組。對照組患者術(shù)后運用傳統(tǒng)方法給予鼻飼，觀察組患者聯(lián)合腸外和腸內(nèi)序貫營養(yǎng)。分別觀察術(shù)后7d、14d、21d三個時間段患者各項機能恢復(fù)情況。記錄分析兩組術(shù)后患者體重、血清白蛋白含量、血紅蛋白含量及總淋巴細胞計數(shù)情況。對比分析昏迷程度，并記錄患者的GCS分值。患者術(shù)后病死情況，是否有肺部感染、褥瘡癥狀發(fā)生，并進行相關(guān)病例數(shù)的記錄。 結(jié)果 觀察組患者治療7d后，TLC濃度高于對照組，治療14d的ALB、Hb和TLC均高于對照組，治療21d后TLC高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余值無明顯差異。觀察組患者在病死例數(shù)、肺部感染例數(shù)和褥瘡例數(shù)三方面均明顯低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療7d、14d和21d之后的GCS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持有利于重型顱腦外傷患者身體機能恢復(fù)，可改善患者康復(fù)情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床重視應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；重型顱腦外傷

顱腦外傷屬于臨床常見外傷性疾病。重型顱腦損傷易造成患者術(shù)后體內(nèi)蛋白大量流失，患者免疫力顯著下降，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1-3]。有研究表明，重型顱腦損傷患者機體代謝速率加快，營養(yǎng)消耗速率高，營養(yǎng)不良發(fā)生率與其他疾病相比明顯增高[4]。同時重型顱腦損傷患者術(shù)后臥床時間較長，造成身體基本機能逐漸減退，免疫能力嚴重下降，易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥[5]。盡快恢復(fù)患者機能對于手術(shù)恢復(fù)極為重要。通常采用傳統(tǒng)鼻飼即腸外營養(yǎng)（parentetal nutrition，PN）對患者進行術(shù)后營養(yǎng)支持，但臨床效果不理想[6-7]。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）優(yōu)點的認識，人們逐漸將EN作為嚴重創(chuàng)傷必要的治療手段。臨床上將同時應(yīng)用PN和EN營養(yǎng)支持的方式成為序貫性營養(yǎng)支持。本研究通過腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持重型顱腦損傷患者，分析患者術(shù)后恢復(fù)狀況，探討支持的效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月1日～2014年6月1日收治的重型顱腦外傷患者共計96例，其中男46例，女50例，年齡25～78歲，平均（48.1±5.3）歲?；颊呷脒x條件：（1）經(jīng)頭顱CT及MRI影像學(xué)檢查已確診為重型顱腦損傷；（2）所有患者入院時格拉斯格昏迷評分（GCS）≤8分，持續(xù)時間48h以上；（3）無多臟器復(fù)合傷和其他內(nèi)分泌疾病及嚴重休克表現(xiàn)；（4）自受傷至入院時間＜12h，且患者入院時間≥21d。采用回顧性分析按照營養(yǎng)支持方式不同將96例患者分為兩組，兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者住院前的營養(yǎng)生化指標：血清白蛋白、血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表 1 兩組患者基本情況比較

1.2方法

對照組根據(jù)Harris-Ben-dict能量公式計算基礎(chǔ)耗能（BEE），再根據(jù)Clifton公式計算出靜息能量代謝率（RME）＝152-14×（GCS）+0.4×（心率）＋7×（傷后天數(shù)），以此推算出靜息能量消耗（REE）=BEE×RME%×90%。術(shù)后1天開始適量給予患者米湯、稀薄藕粉和立適康營養(yǎng)流食。使用輸液增溫器維持鼻飼液溫度為24～34℃，患者在鼻飼時取半仰臥姿勢，鼻飼后0.5h內(nèi)一直保持該姿勢，防止患者將營養(yǎng)液吸入肺部，引發(fā)吸入性肺炎，每次鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物，觀察形狀，并檢測內(nèi)容物的pH值，確定胃管在胃內(nèi)后則開始鼻飼。據(jù)患者營養(yǎng)情況鼻飼管滴注乳清蛋白。

觀察組能量需求計算同對照組，且在對照組基礎(chǔ)上進行下列治療措施：所有患者均放置胃管連接負壓瓶，若術(shù)后48h后胃潴留量小于150mL，則給予腸內(nèi)營養(yǎng)液24h的持續(xù)滴注，采取頭高位30°～45°，聯(lián)合胃動力藥物（甲氧氯普胺、多潘立酮）治療；若胃潴留量大于150mL，此治療過程需暫停2～3h?；颊咝g(shù)后開始進行腸外營養(yǎng)支持，即在傷后48h后采用全靜脈混合營養(yǎng)液注射。支持標準：第1天1/2 REE，之后采用全REE。腸外營養(yǎng)組成：中長鏈脂肪乳、18種復(fù)方氨基酸、葡萄糖等能量物質(zhì)和電解質(zhì)、脂溶性維生素、微量元素及常量元素等。并按糖∶胰島素＝8∶1加入胰島素。

1.3療效評定標準

患者給予營養(yǎng)支持期間護士應(yīng)密切觀察患者神志情況、瞳孔、脈搏、血壓等基本情況。觀察患者治療后7d、14d和21d的營養(yǎng)生化指標包括：體重（BW）、血清白蛋白含量（ALB）、血紅蛋白含量（Hb）及總淋巴細胞計數(shù)（TLC）和GCS評分情況。統(tǒng)計兩組患者治療期間的是否有肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，并記錄。

GCS評分（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評估方向有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)[8-9]。昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13～14分。中度昏迷：9～12分。重度昏迷：3～8分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者BW、ALB、Hb、TLC比較

觀察組患者治療7d后，TLC濃度高于對照組，治療14d后ALB、Hb和TLC均高于對照組，治療21d后TLC高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余值無明顯差異。見表2。

表2　兩組患者BW、ALB、Hb、TLC比較（±s）

表2　兩組患者BW、ALB、Hb、TLC比較（±s）

組別　　對照組（n=48）　　觀察組（n=48）　t 　P 7d　BW（kg）　62.19±10.02　61.85±7.98　0.1839　0.1225 ALB（g/L）　37.33±4.25　36.98±4.12　0.4097　0.6830 Hb（g/L）　103.65±16.8　103.87±16.9　0.0640　0.9491 TLC（108/L）　10.48±1.02　11.12±0.54　3.8419　0.0002 14d　BW（kg）　61.01±8.35　61.54±8.61　0.3062　0.7602 ALB（g/L）　38.32±3.11　44.12±3.32　8.8333　0.0000 Hb（g/L）　103.9±12.1　109.6±14.9　2.0574　0.0424 TLC（108/L）　10.76±0.55　11.89±0.56　9.9741　0.0000 21d　BW（kg）　61.32±6.87　60.87±7.19　0.3135　0.7546 ALB（g/L）　42.05±3.95　41.33±4.12　0.8740　0.3844 Hb（g/L）　106.9±11.58　110.1±12.2　1.3180　0.1907 TLC（108/L）　16.32±1.18　16.95±1.21　2.5825　0.0114

2.2兩組患者治療臨床療效情況比較結(jié)果

觀察組患者的病死例數(shù)、肺部感染例數(shù)和褥瘡發(fā)生例數(shù)均明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者治療7d、14d和21d之后的GCS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療臨床療效情況比較

3　討論

重型顱腦損傷是臨床上一種嚴重的直接或間接暴力后導(dǎo)致的外傷，一般判斷指標為GCS≤8分，其主要臨床表現(xiàn)為嚴重的行為意識障礙，并發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀，常對患者基本生命體征造成威脅[10]。由于其損傷患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，而機體仍處于高動力狀態(tài)，增加了組織細胞的耗氧量，加重機體負氮平衡，致使患者無法正常攝取營養(yǎng)，導(dǎo)致大部分患者營養(yǎng)不良，嚴重者會引起術(shù)后營養(yǎng)失衡，極不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。臨床上常規(guī)營養(yǎng)支持是在術(shù)后1～2d利用米湯、稀薄藕粉等食物潤養(yǎng)腸道，并適當(dāng)使用立適康營養(yǎng)流食等物質(zhì)進行營養(yǎng)支持，保證患者能合理吸收。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，由于患者術(shù)后機體恢復(fù)情況并不樂觀，其在術(shù)后初期對營養(yǎng)的吸收利用并不好，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持并不能滿足患者需求[11]。傳統(tǒng)營養(yǎng)支持選取的營養(yǎng)支持物適用于普遍的臨床患者，可在較大程度上滿足一般患者的需求，但由于重型顱腦損傷患者的病情特殊性，其并不能保證患者營養(yǎng)需求。單純使用腸外營養(yǎng)支持會使患者的胃腸道黏膜萎縮，更為嚴重者將導(dǎo)致胃功能障礙甚至衰竭。營養(yǎng)支持作為重型顱腦損傷患者術(shù)后必不可少的支持手段，在提高患者手術(shù)成功率、改善患者預(yù)后與提高患者生活質(zhì)量方面具有顯著的作用。相關(guān)研究顯示[12-13]，重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)是因為未得到合理的營養(yǎng)支持所致。

重型顱腦損傷患者代謝方式獨特，體內(nèi)代謝紊亂導(dǎo)致營養(yǎng)利用障礙?，F(xiàn)代營養(yǎng)支持的主要目的是能維持患者組織器官功能的完整性，避免底物限制性代謝。聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持的作用突出。聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持是根據(jù)患者的REE值對患者的營養(yǎng)支持量進行調(diào)整，其在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上增加了腸外營養(yǎng)等支持方式，盡可能保證患者術(shù)后營養(yǎng)支持的平衡[14-16]。適當(dāng)?shù)闹救椤被?、葡萄糖等能量物質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、微量元素、常量元素和胰島素等的加入，在保證患者術(shù)后恢復(fù)的營養(yǎng)條件的同時保證了其良好吸收情況[17-18]。

本研究中，聯(lián)合營養(yǎng)支持的患者手術(shù)14d后的血清白蛋白含量、血紅蛋白含量分別為（44.12±3.32）g/L、（109.6±14.9）g/L，與治療前相比提高很多，且明顯高于單純給予腸外營養(yǎng)支持的患者的數(shù)值（38.32±3.11）g/L、（103.9±12.1）g/L，這說明患者在腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持下生命指標恢復(fù)情況較好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方式。但在術(shù)后21d患者在體重、血清白蛋白含量、血紅蛋白含量及總淋巴細胞計數(shù)方面的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合營養(yǎng)、單純腸外營養(yǎng)與本組治療前后相比并沒有明顯差異[15-16]。這說明腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持更有利于患者術(shù)后初期恢復(fù)。此外，聯(lián)合營養(yǎng)支持的患者術(shù)后21d病死、肺部感染、褥瘡發(fā)生的并發(fā)癥概率很低。聯(lián)合營養(yǎng)支持的患者術(shù)后褥瘡發(fā)生病例數(shù)甚至為0。聯(lián)合營養(yǎng)支持患者術(shù)后死亡例數(shù)（n=2）與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持患者相比（n=8），顯著下降。聯(lián)合營養(yǎng)支持患者術(shù)后GCS評分值逐漸增大，患者的昏迷程度由重度昏迷轉(zhuǎn)為中度昏迷，清醒程度提高。這說明腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持可有效提高患者生存率，控制患者術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，兩種營養(yǎng)支持聯(lián)合作用使重型顱腦外傷并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，提供了重要的機體恢復(fù)外部條件[19-20]。因此臨床上應(yīng)加強聯(lián)合方式的應(yīng)用，防止患者胃腸功能衰竭，降低死亡率，促進患者健康恢復(fù)。

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[中圖分類號]R459.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）23-208-04

收稿日期：（2015-08-22）

Effect analysis of nutritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma

PENG Junlong
Department of Neurosurgery, Jiexi People's Hospital of Guangdong Province, Jiexi 515400, China

[Abstract]Objective To observe and analyze the effect of nutritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma. Methods 96 patients with severe craniocerebral trauma, who were cured in our hospital from Janury 1, 2012 to June 1, 2014, were selected as the research objects, and were divided into control group and observation group according to different methods of nutritional support. Control group was treated with traditional method of nasal feeding after operation, while observation group was treated with sequential nutrition combined enteral and parenteral after operation. To respectively observe recovery condition of various function after operration of 7d, 14d, 21d. To record body weight, content of serum albumin, content of hemoglobin, count condition of total lymphocytes. To comparative analyze coma dgree and to record GCS score. To record condition of death from illness, pulmonary infection or not, symptoms of bedsore, and related case number of patients after operation. Results TLC concentration after treatment of 7d of patients in observation group was higher than which in control group, ALB, Hb, TLC after treatment of 14d of patients in observation group were higher than which in control group, TLC concentration after treatment of 21d of patients in observation group was higher than which in control group, the differences were statically significant(P＜0.05), while the others were no statistical significance. The cases of death from illness， pulmonary infection， bedsore in observation group were obviously lower than which in control group，the differences was statically significant(P＜0.05), the GCS score after operration of 7d, 14d, 21d of patients in observation group were obviously higher than which in control group（P＜0.05）. Conclusion Utritional support combined enteral and parenteral in patients with severe craniocerebral trauma was beneficial to recover the physical function, improve the rehabilitation condition of patients, reduce the occurrence of complication, improve the life quality of patients, is worthy of clinical attention and application.

[Key words]Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Severe craniocerebral trauma