汪 洋，楊華元

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200000)

引起腰痛病的原因很多，約有數(shù)十種，比較常見(jiàn)的有腎虛、腰部骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出癥、腰部急慢性外傷或勞損、強(qiáng)直性脊柱炎等［1］。腰背部是人體用力最多的部位，為人體提供支持并保護(hù)脊柱，對(duì)長(zhǎng)期在辦公室久坐而缺少運(yùn)動(dòng)的人，或是因?yàn)楣ぷ餍枰谜镜娜耍L(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)體位或姿勢(shì)太久，就容易造成腰背部的疼痛，也有的是在重復(fù)性損傷后積累發(fā)病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛主要與感受外邪、跌撲損傷和勞欲太過(guò)等因素有關(guān)。長(zhǎng)期勞損、意外閃挫未復(fù)或外感風(fēng)寒濕邪或內(nèi)傷墜墮，引起經(jīng)絡(luò)阻閉、氣血瘀滯，瘀則不通，不通則痛。由于氣血瘀滯腰部，不能灌達(dá)于下肢，筋脈失養(yǎng)而下肢疼痛、痿軟不仁［2］。臨床上針灸和推拿常作為典型而有效的治療手段，為患者解除病痛。

委中穴，又名郄中，是針灸四大要穴之一。對(duì)于腰背痛的治療，《四總穴歌》有云:“腰背委中求”，意指凡是腰背部病癥皆可取穴委中進(jìn)行治療。故臨床對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療中常以“腰背委中求”為指導(dǎo)原則，取委中穴進(jìn)行針刺或刺絡(luò)放血治療，通過(guò)對(duì)委中穴的刺激以達(dá)到疏調(diào)腰背部經(jīng)脈氣血的目的［3］。

近年來(lái)多有對(duì)于委中穴在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中的有效性研究，從經(jīng)典文獻(xiàn)及現(xiàn)代理論等多方面對(duì)委中穴的治療效果進(jìn)行探討研究，利用多種現(xiàn)代化科學(xué)儀器及手段對(duì)其作用機(jī)理的研究也層出不窮。

1 研究近況

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，森川何宥認(rèn)為，古代經(jīng)典將人體劃為4 大區(qū)域，依據(jù)疾病所在區(qū)域進(jìn)行選穴，因而產(chǎn)生了四總穴，四穴分別對(duì)應(yīng)人體的四部，即腰背、肚腹、頭項(xiàng)及面口，其中委中穴即對(duì)應(yīng)腰背部［4］。畢海金等則通過(guò)分析經(jīng)絡(luò)的循行路線，發(fā)現(xiàn)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)幾乎涵蓋所有腰背部區(qū)域，依照經(jīng)絡(luò)所過(guò)主治所及的概念，委中穴作為膀胱經(jīng)上的穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而能夠治療腰背部疾病。同時(shí)委中穴又為膀胱經(jīng)的合穴，合治內(nèi)府，膀胱與腎互為表里，腰為腎之府，由此委中穴可治療腰部疾患［5］。

從西醫(yī)生理解剖角度探討，委中穴定位于腘橫紋中央，進(jìn)針層次結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從淺到深依次主要有皮膚、淺筋膜、腘筋膜、腓肌內(nèi)外側(cè)頭之間、腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、腘靜脈及腘動(dòng)脈，此外尚有分布于皮膚和筋膜上的股后皮神經(jīng)，筋膜上的小隱靜脈［6］。股后皮神經(jīng)上行至第2 骶神經(jīng)，小隱靜脈注入腘靜脈，腘靜脈和腘動(dòng)脈后注入股靜脈和股動(dòng)脈，并最終匯入下腔靜脈。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭由脛神經(jīng)的分支支配，該分支起始于第12 骶神經(jīng)，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)從脛神經(jīng)分出，由第4、5 腰神經(jīng)和第1、2、3 骶神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維組成［7］。可見(jiàn)委中穴所有這些解剖結(jié)構(gòu)，最終都通過(guò)動(dòng)、靜脈及神經(jīng)傳導(dǎo)至腰部，為委中穴對(duì)腰背部疾病的特殊治療作用提供了解剖上的依據(jù)。

邵廣瑞等應(yīng)用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET/CT)腦功能成像技術(shù)，觀察針刺委中穴在腦內(nèi)引起的代謝變化，得出針刺右側(cè)委中穴能夠激活大腦部分溝回，并認(rèn)為針刺委中穴能夠治療坐骨神經(jīng)痛、腰背痛等癥狀，與刺激引起的前額區(qū)(包括3 個(gè)額回大部以及眶回)的功能刺激有關(guān)，也與雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)枕葉的功能抑制有關(guān)［8］。李征宇等人通過(guò)應(yīng)用功能磁共振成像(MRI)技術(shù)觀察按揉委中穴前后腦內(nèi)愉悅回路核團(tuán)的信號(hào)變化，發(fā)現(xiàn)按揉委中穴使得人腦中愉悅回路(杏仁核、伏隔核、眶回及下丘腦等)活動(dòng)增強(qiáng)，體積增大，使人體出現(xiàn)愉悅效應(yīng)，從而減輕疼痛［9-10］。借助大型影像診斷儀器，突破了中醫(yī)研究在療效判定上的局限性，但由于設(shè)備及成本問(wèn)題，有限的病例取樣人數(shù)限制了最終數(shù)據(jù)庫(kù)的擴(kuò)大。

利用激光多普勒血流成像儀可以探討委中穴與血流灌注的聯(lián)系，王苓苓等對(duì)比受試者針刺委中和陽(yáng)陵泉前后腰部皮膚微循環(huán)血流量變化及血流分布情況，發(fā)現(xiàn)針刺委中和陽(yáng)陵泉后腰部整個(gè)區(qū)域的皮膚血流量與針前比較均升高(P ＜0.05)。針刺委中穴后，同側(cè)腰部膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線上的皮膚血流變化率高于針刺陽(yáng)陵泉(P ＜0.05)［11］。由此可知，針刺委中穴對(duì)腰的特異性作用可體現(xiàn)在使針刺側(cè)腰部膀胱經(jīng)皮膚血流升高，產(chǎn)生“通則不痛”的治療效果。與其相似，徐青燕等運(yùn)用多普勒血流成像儀，對(duì)委中穴的刮痧效果進(jìn)行探討［12］，發(fā)現(xiàn)委中穴區(qū)與氣海俞穴區(qū)之間的血流灌注量變化數(shù)據(jù)存在正相關(guān)關(guān)系，是驗(yàn)證委中穴對(duì)腰部疾患治療作用的新手段。

腰背部血管豐富，腰椎間盤(pán)突出患者常由于腰部血脈瘀滯，引起腰部經(jīng)絡(luò)阻滯而疼痛，彭博等通過(guò)對(duì)腰肌損傷模型家兔的腰肌磷酸肌酸激酶(CK)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及微血管密度(MVD)表達(dá)的觀察［13］，對(duì)比委中穴電針針刺之后血管再生指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)委中穴的針刺刺激可以降低血清CK 含量，促進(jìn)腰肌細(xì)胞再生。

通過(guò)整理總結(jié)不難發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)針對(duì)委中穴作用機(jī)理的研究，已經(jīng)從傳統(tǒng)的解剖生理及傳統(tǒng)理論研究角度，向借助現(xiàn)代化儀器的數(shù)據(jù)化道路前進(jìn)，如借助影像學(xué)儀器等，進(jìn)一步提高了對(duì)委中穴作用的科學(xué)量化對(duì)比研究。從血管血流、腦功能反射、細(xì)胞再生等方向?qū)ξ醒C(jī)理的探討，不僅具有創(chuàng)新性，也為脫離傳統(tǒng)療效評(píng)估的治療效果判定提供了可能性。然而大型設(shè)備對(duì)試驗(yàn)成本的要求較高，限制了樣本的普遍性和大樣本量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，筆者通過(guò)進(jìn)一步檢索研究，探討委中穴機(jī)理研究新的方向。

2 紅外熱成像技術(shù)的應(yīng)用

紅外線熱成像圖作為人體自然散發(fā)的紅外輻射進(jìn)行可視化成像，近年來(lái)借由愈發(fā)便攜的紅外熱成像儀器，為科學(xué)量化治療效果提供了新的方向。紅外熱成像技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥患者的診斷及療效評(píng)估上均有顯著效果，馬繡林、肖建斌等均利用紅外熱成像儀進(jìn)行相關(guān)研究［14-15］，其數(shù)據(jù)表達(dá)簡(jiǎn)易、便捷、可靠。針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床影像診斷與患者自體感受的差異矛盾，劉肖瑜等利用紅外熱成像技術(shù)對(duì)診斷及中醫(yī)分型進(jìn)行相關(guān)性研究［16］，發(fā)現(xiàn)紅外熱像技術(shù)可以較為準(zhǔn)確對(duì)患者病情進(jìn)行辨證，為寒熱分型辨證提供了較為客觀科學(xué)的方法。

參考了如上研究之后，筆者嘗試將紅外熱像技術(shù)的數(shù)據(jù)采集分析優(yōu)勢(shì)引入委中穴對(duì)腰背痛治療的研究中，希望能夠借由這一技術(shù)手段，為委中穴的臨床機(jī)理及療效評(píng)判提供新的突破點(diǎn)。

3 利用紅外熱成像技術(shù)對(duì)委中穴的研究

筆者于上海市岳陽(yáng)醫(yī)院針灸科門(mén)診，收入腰椎間盤(pán)突出癥患者90 例，均通過(guò)CT 或MRI 明確診斷，年齡為21 歲至65 歲，男女不拘，隨機(jī)分為3 組。在針刺治療中分別對(duì)應(yīng)針刺委中穴、陽(yáng)陵泉穴、腰痛點(diǎn)穴，分別于針刺前后利用便攜式紅外熱成像儀對(duì)患者腰部進(jìn)行取圖，統(tǒng)計(jì)針刺前后左右兩側(cè)大腸俞溫度、兩側(cè)大腸俞連線平均溫度、雙側(cè)氣海俞及關(guān)元俞連線矩形平均溫度，建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 21.0 軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組協(xié)方差分析，結(jié)果提示3 組數(shù)據(jù)針刺前后溫度有明顯直線趨勢(shì)且交互項(xiàng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合協(xié)方差分析條件，得出3 組各4 項(xiàng)數(shù)據(jù)的修正均數(shù)及其可信區(qū)間，依照修正均數(shù)計(jì)算所得委中組的溫度數(shù)據(jù)均高于其他兩組。

表1 大腸俞(右側(cè))溫度

表2 大腸俞(左側(cè))溫度

表3 雙側(cè)氣海俞、關(guān)元俞連線矩形

表4 兩側(cè)大腸俞連線平均溫度

由表1 ～表4 結(jié)果所示，右側(cè)大腸俞溫度修正均數(shù)按29.5471℃計(jì)算，針刺后平均溫度為32.563℃;左側(cè)大腸俞溫度修正均數(shù)按29.5385℃計(jì)算，委中組針刺后平均溫度為32.433℃;兩側(cè)大腸俞連線平均溫度修正均數(shù)按30.0294℃計(jì)算，委中組針刺后平均溫度為32.945℃;兩側(cè)關(guān)元俞及氣海俞連線矩形平均溫度修正均數(shù)按30.1629℃計(jì)算，委中組針刺后平均溫度為32.971℃(95%可信區(qū)間)。

通過(guò)協(xié)方差分析可得到如上結(jié)果，可見(jiàn)依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)修正起始溫度之后，委中穴針刺后所得的穴位溫度、連線溫度及區(qū)域溫度均相較另兩組有優(yōu)勢(shì)，溫度的相對(duì)升高也體現(xiàn)了針刺后的局部療效。從生理解剖上分析，陽(yáng)陵泉穴與委中穴處于同一神經(jīng)節(jié)段，同屬腰痛癥治療的常用經(jīng)穴，與此同時(shí)，腰痛穴作為經(jīng)外奇穴，也是臨床針灸治療中常用的經(jīng)驗(yàn)穴，通過(guò)紅外熱成像數(shù)據(jù)的整理統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)委中穴顯著的特異性效果。

4 紅外熱成像技術(shù)的應(yīng)用展望

本研究可見(jiàn)借助紅外熱成像技術(shù)，對(duì)委中穴作用機(jī)理的特異性研究是完全可行的。相對(duì)其他手段，紅外熱成像圖取圖便利成本低廉，利用配套電腦軟件，對(duì)信息的采集可以達(dá)到整體性一次性錄入，方便后期對(duì)圖像中溫度數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理，便于臨床大數(shù)據(jù)量的收集整理，方便研究者在委中穴特異性作用及其機(jī)理的進(jìn)一步研究和討論。與此同時(shí)，借助紅外線熱成像技術(shù)可以方便的獲取客觀數(shù)據(jù)，相較于一般臨床研究對(duì)主觀性問(wèn)卷式量表的統(tǒng)計(jì)更具科學(xué)性。通過(guò)對(duì)客觀溫度數(shù)據(jù)的整理分析，可以更直觀的得到數(shù)據(jù)量化的研究結(jié)果，是相關(guān)課題臨床試驗(yàn)的一個(gè)重要發(fā)展方向。

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