姜菊　馬文發(fā)

【摘 要】目的：探討有下腹部手術(shù)史再行輸卵管絕育的難點和安全性。方法：對214例有下腹部手術(shù)史患者行經(jīng)腹輸卵管絕育術(shù)。總結(jié)分析手術(shù)后時間長短、手術(shù)次數(shù)與手術(shù)成功率及手術(shù)過程順利的情況。結(jié)果：術(shù)后1年以上手術(shù)過程順利。單次手術(shù)史者較兩次手術(shù)史者順利且成功率高。結(jié)論：建議有下腹部手術(shù)史者1年后施行輸卵管絕育術(shù)，兩次及以上手術(shù)史者盡可能同時行輸卵管絕育術(shù)。

【關(guān)鍵詞】下腹部手術(shù)史；輸卵管絕育

經(jīng)腹輸卵管絕育術(shù)具有切口小，組織損傷小，操作簡易，安全，方便等優(yōu)點[1]由于各種原因?qū)е掠邢赂共渴中g(shù)史的輸卵管絕育者越來越多，有下腹部手術(shù)史者腹壁與腹腔的解剖生理發(fā)生重大改變，從而增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥，直接影響育齡婦女的身心健康，故手術(shù)的安全性越來越受到關(guān)注。本研究對2005—2012年214例下腹部手術(shù)后行輸卵管絕育術(shù)的臨床資料進行回顧分析。

1 一般資料與方法

1.1 臨床資料

214例年齡為19～43歲，本次輸卵管絕育術(shù)距上次手術(shù)時間在8個月～1年及以上，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)191例（單次剖宮產(chǎn)手術(shù)146例，兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)45例；橫切口68例，縱切口123例），闌尾術(shù)3例，異位妊娠14例，附件手術(shù)6例；孕次2～8次，產(chǎn)次1～4次；手術(shù)時間間距在8個月～1年者15例，1年及以上者199例。

1.2 術(shù)前檢查

詳細詢問病史，了解下腹部手術(shù)術(shù)中、術(shù)后的恢復情況，尤其是術(shù)后有無感染等情況[1]。腹部B超檢查：探頭置于下腹部以縱切面為主，多切面觀察子宮的大小、形態(tài)、位置、子宮前壁，尤其是中下段及子宮旁情況，并做好記錄。B超檢查子宮底部在膀胱充盈情況下未能顯示膀胱后方，且子宮下段隨膀胱充盈被向上牽拉變長，局部漿膜層增厚、模糊，回聲增強或有子宮位置偏移[2]，應考慮存在盆腔粘連。

1.3 手術(shù)方法

1%利多卡因注射液20mL局部浸潤麻醉下距原疤痕旁橫切或縱切3cm（盡量避開原切口疤痕切開腹直肌前鞘），旁開腹白線1cm處肌肉松軟的一側(cè)鈍性分離腹直?。ūM量避免剪開增厚的腹白線），分離腹膜前脂肪，經(jīng)食指探查后在腹膜松軟處輕輕提取腹膜，確認腹膜且無內(nèi)容物后切開腹膜進入腹腔，先對切口周圍腹壁及子宮、卵巢、輸卵管、圓韌帶、闊韌帶等進行探查，若有粘連可以用食指輕輕松解后或避開粘連帶再進行輸卵管結(jié)扎[3] 。

2 結(jié)果

2.1 粘連情況

214例中有各種不同程度的粘連情況158例，占73.8%，見表1。

2.2 輸卵管絕育手術(shù)情況

214例輸卵管絕育病例中，因子宮輸卵管廣泛粘連致使單輸卵管絕育放棄（失?。?例（其中1次剖宮產(chǎn)手術(shù)1例、2次剖宮產(chǎn)手術(shù)2例），占1.4%，雙輸卵管絕育放棄（失?。?6例（其中1次剖宮產(chǎn)2例、2次剖宮產(chǎn)4例），占2.8%。30分鐘內(nèi)完成手術(shù)159例（74.3%），其中手術(shù)時間間距在8個月～1年的手術(shù)對象順利完成手術(shù)8例（53.3%），1年以上手術(shù)對象順利完成手術(shù)l51例（75.88%），兩者比較有明顯差異；超過30分鐘完成手術(shù)55例（25.7%）。手術(shù)并發(fā)癥情況，其中切口愈合不良4例（1.87%），膀胱損傷2例（0.9%），腸管損傷3例（1.4%），輸卵管撕裂2例（0.9%），卵巢門血管損傷2例（0.9%）。

3 討論

3.1 下腹部手術(shù)史對輸卵管絕育有一定的影響，再次手術(shù)切口彈性差，可能還存在壁層腹膜與腹腔組織在原切口處粘連，特別是2種以上的多發(fā)粘連，腹壁解剖層次不清，往往粘連成板狀。開腹時做到層次清晰，動作應輕柔，避開原疤痕組織，對于保證輸卵管結(jié)扎順利進行、減少或（和）避免膀胱及腹腔臟器的損傷極為重要。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部粘連導致經(jīng)腹輸卵管絕育術(shù)難度增大，本文結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率較高，主要部位在腹壁、子宮、網(wǎng)膜及附件區(qū)。在臨床工作中，遇到行二次剖宮產(chǎn)者，若胎兒情況良好及母親情況允許時，應建議同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

3.3 卵巢或輸卵管囊腫、輸卵管妊娠術(shù)后，因疤痕形成或致密粘連，造成輸卵管提取困難，或輸卵管缺如無法探及。在此類手術(shù)時，如患者已有健康子女，且無生育要求時，應建議考慮同時行輸卵管絕育術(shù)。

所以我們在下腹部術(shù)后行輸卵管絕育術(shù)過程中，根據(jù)B超、婦科檢查和腹部觸診結(jié)果，正確選擇手術(shù)切口及位置腹腔臟器及有輸卵管斷裂危險時，可以放棄手術(shù)；子宮不能復位或輸卵管不能提取時，要果斷改其它節(jié)育措施；輸卵管不能完全提出時可以放棄抽芯包埋法而改用潘氏法結(jié)扎。

綜上所述，在下腹部手術(shù)術(shù)后行輸卵管絕育術(shù)過程中，根據(jù)B超、婦科檢查和腹部觸診結(jié)果，正確選擇手術(shù)切口位置，手術(shù)操作過程中堅持穩(wěn)、準、輕、細、巧的原則，不必要追求速度快、切口小。兩次下腹部手術(shù)者通過術(shù)前評估，要果斷改用其它節(jié)育措施。

參考文獻

[1]黃華素.輸卵管結(jié)扎未獲成功52例原因分析[J].中國計劃生育學雜志，2004，12（8）：491.

[2]李壽明，蘇艷華，廖鏡芳.超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女盆腔粘連的觀察分析[J].中國超聲診斷雜志，2006，7（8）：594-595.

[3]湯莉.剖宮產(chǎn)后行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床分析[J].中國計劃生育學雜志，2010，3：174.