明英姿 劉洪 邵明杰 莊權(quán) 葉少軍 佘興國 牛英葉啟發(fā) 鄒義洲

腎移植術(shù)后髂動脈并發(fā)癥較為少見，但一旦發(fā)生可導致移植腎丟失，嚴重者可導致受者死亡［1］。既往國內(nèi)外報道對于腎移植術(shù)后反復髂動脈破裂出血的受者多采用雙側(cè)髂動脈搭橋的方式，以保障患肢的血運及受者的生命安全［2-3］。出現(xiàn)髂動脈并發(fā)癥的受者行再次腎移植難度較大，因為經(jīng)歷首次腎移植以及術(shù)中或術(shù)后搶救性的大量輸血后，受者體內(nèi)的人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)抗體常常增高［4］。2014 年3 月，中南大學湘雅三醫(yī)院器官移植中心成功完成1 例雙側(cè)髂動脈搭橋術(shù)后伴高HLA 抗體受者的再次腎移植，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

受者男性，4 9 歲，血型B 型，體質(zhì)量指數(shù)31.79 kg/m2。因慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭于2012 年4 月在中南大學湘雅三醫(yī)院器官移植中心行首次同種異體腎移植術(shù)，為心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)供腎，由中國器官分配與共享系統(tǒng)分配。術(shù)前受者群體反應(yīng)性抗體為陰性，雙側(cè)髂血管彩色多普勒超聲檢查無異常，組織配型無明顯錯配，交叉配型試驗陰性。本例手術(shù)方案通過湖南省醫(yī)學倫理委員會的審核。動脈吻合方式為受者右側(cè)髂外動脈與供者腎動脈進行端側(cè)吻合，靜脈吻合方式為受者右側(cè)髂外靜脈與供者腎靜脈進行端側(cè)吻合，輸尿管黏膜與膀胱黏膜直接吻合并常規(guī)留置D-J 管。術(shù)后常規(guī)采用三聯(lián)免疫抑制方案治療:他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素。術(shù)后受者恢復良好，血清肌酐逐漸降低，7 d 內(nèi)降至正常水平。受者于術(shù)后第9 天突然出現(xiàn)無尿伴移植腎腎區(qū)疼痛，急診彩色多普勒超聲提示移植腎無血流，考慮移植腎動脈栓塞，予以急診切除移植腎并行病理學檢查。移植腎切除術(shù)后第14 天，受者手術(shù)處發(fā)生大出血，探查見右側(cè)髂外動脈吻合口潰爛，隨即采集血樣和破潰處血管送檢并行細菌培養(yǎng)，細菌培養(yǎng)提示液化沙雷菌及屎腸球菌感染陽性，真菌培養(yǎng)均為陰性。使用本中心凍存的DCD 來源的髂外動脈行血管成形術(shù)，利用受者左側(cè)髂外動脈的新鮮血供搭橋至右側(cè)髂外動脈，重建右側(cè)下肢動脈血液循環(huán)，髂動脈搭橋后受者CT 三維重建結(jié)果見圖1。

圖1 受者髂動脈搭橋術(shù)后髂部血管CT 三維重建結(jié)果

受者移植腎切除后，接受嚴格的抗感染治療，同時預(yù)防真菌感染并行營養(yǎng)支持，常規(guī)血液透析，等待再次腎移植。在等待移植過程中，受者群體反應(yīng)性Ⅰ類抗體和Ⅱ類抗體檢查均為陽性，透析2 個月后再次檢測發(fā)現(xiàn)群體反應(yīng)性Ⅰ類抗體陰性，Ⅱ類抗體陽性率50%。2013 年11 月出現(xiàn)再次移植的機會，液相芯片分析發(fā)現(xiàn)受者存在供者特異性抗體，行T、B 細胞交叉配型試驗發(fā)現(xiàn)B 細胞交叉配型陽性，遂決定放棄手術(shù)。2014 年3 月再次擬為受者行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)前虛擬配型為陰性，液相芯片分析可見抗HLA-DR7、DR52、DR9 及DR12 抗體陽性，無供者特異性抗體，T、B 細胞交叉配型均為陰性，遂決定實施再次腎移植手術(shù)。DCD 供腎由中國器官分配與共享系統(tǒng)分配，手術(shù)方案經(jīng)湖南省醫(yī)學倫理委員會審批通過。術(shù)中動脈吻合方式為受者髂內(nèi)動脈與供者腎動脈進行端端吻合，受者髂內(nèi)靜脈與供者腎靜脈進行端端吻合，輸尿管黏膜與膀胱黏膜直接吻合并常規(guī)留置D-J 管。再次腎移植術(shù)后常規(guī)采用三聯(lián)免疫抑制方案治療:他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素，輔助應(yīng)用丙種球蛋白，并實施6 次血液透析輔助治療。再次腎移植術(shù)后受者尿量逐漸增多(圖2)，血清肌酐逐漸下降(圖3)，血紅蛋白穩(wěn)定在100 g/dL，腎功能恢復良好。移植腎彩色多普勒超聲提示移植腎血流豐富(圖4)，動脈阻力指數(shù)＜70%。

2 討 論

腎移植術(shù)后相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生率約為2.5% ～14%［5-6］，發(fā)生血管并發(fā)癥且伴有高HLA 抗體行再次腎移植的病例在國內(nèi)外尚不多見。隨著移植手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，因手術(shù)操作造成的動脈吻合口出血、動脈瘤等嚴重血管并發(fā)癥的發(fā)生率較前明顯減低［4-5］，相關(guān)移植中心曾報道過腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生及診治個案［7-10］。此類受者由于動脈出血、大量輸血及腎移植手術(shù)史，往往有大量的HLA 抗體產(chǎn)生，因此獲得再次腎移植的機會不多［11］。如何處理此類受者的再次腎移植，尤為重要。我們在處理本例受者再次腎移植的過程中得到了幾點體會，分析如下。

2.1 腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的原因及防治

血管并發(fā)癥發(fā)病原因很多，如移植腎動脈瘤、腎動靜脈栓塞、狹窄、急性腎小管壞死、急性排斥反應(yīng)及感染等［12-15］。根據(jù)切除移植腎的病理檢查及細菌培養(yǎng)結(jié)果推測，我們認為本例受者出現(xiàn)髂動脈并發(fā)癥可能由感染引起，且高度懷疑供者存在感染。DCD 供者有其特殊性，大多數(shù)DCD 供者存在原發(fā)疾病或機體有急性損傷，經(jīng)過了休克、感染、搶救及治療等過程，部分DCD 供者還有較長時間ICU 治療史，氣管插管及靜脈導管等介入性有創(chuàng)治療，加之長期臥床、營養(yǎng)不良、護理不到位、免疫力低下以及藥物干預(yù)，都有可能引起供者的嚴重感染［5，16］。因此，國外很多中心對使用ICU 救治時間超過7 d 的供器官保留謹慎態(tài)度［17-18］。因此，對供者應(yīng)該定期行血液、尿液及痰培養(yǎng)等檢查，在術(shù)前評估供者的感染情況;供者的治療和所有醫(yī)療操作需在正規(guī)醫(yī)院遵循無菌原則;移植術(shù)后，對受者亦應(yīng)加強預(yù)防性抗感染治療;對于嚴重有活動性感染的供者，如治療無法控制，應(yīng)放棄捐獻［19］。

圖2 再次腎移植術(shù)后受者尿量變化

圖3 再次腎移植術(shù)后受者血清肌酐變化

圖4 再次腎移植后7 d 移植腎彩色多普勒超聲檢查

在處理本例受者髂動脈出血的過程中，我們認為有必要日常保存?zhèn)溆醚埽詽M足血管搭橋術(shù)的使用。人工血管、供者血管或自體血管均可在血管搭橋中使用［20］，但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)供者或自體血管較人工血管更符合人體的生理特征，值得推廣［21］。目前，DCD 工作開展廣泛，在獲取DCD 器官的同時可保留供器官的髂外血管并標注特征(長度、血型及時間等)后妥善保存以備用。來源于DCD 供器官的髂外血管不僅組織相容性好，術(shù)后效果好，且還可減輕受者的經(jīng)濟負擔。

2.2 再次腎移植的術(shù)前準備

再次腎移植時，較高的HLA 抗體是受者再次腎移植術(shù)后恢復不良的高危因素［22］。術(shù)前良好的組織配型及完善的實驗室檢查對于此類受者至關(guān)重要。我們認為，最新的液相芯片分析法檢測受者體內(nèi)HLA 抗體比傳統(tǒng)的ELISA 法精確性高，可發(fā)現(xiàn)供者特異性抗體，從而避免高風險移植。此外，我們還對供受者的T、B 細胞進行了交叉配型，這是該類受者手術(shù)前必要的檢查［23］。如果術(shù)前能夠運用虛擬配型來選擇受者，將為移植醫(yī)師和受者的手術(shù)安全提供更多保障，因為虛擬配型為選擇受者提供了更多的時間和空間。正因為應(yīng)用了上述術(shù)前檢查，本例受者恢復良好。

2.3 再次腎移植的手術(shù)方式

本例受者兩側(cè)髂動脈均多次遭手術(shù)破壞，其中右側(cè)髂外動脈已結(jié)扎，血供靠左側(cè)髂動脈供給。右側(cè)髂內(nèi)動脈由于多次手術(shù)，術(shù)后粘連、疤痕形成，不易剝離，難以再作為手術(shù)選擇血管，而左側(cè)髂外動脈及股動脈段均有搭橋血管，只能選擇與左側(cè)髂內(nèi)動脈進行吻合。為了給此類受者再次腎移植的機會，我們在行雙側(cè)髂血管搭橋的時候，盡量選擇位置較低的股動脈，從而避免破壞再次手術(shù)需用到的髂窩部位。腎移植術(shù)后由于動脈并發(fā)癥導致移植腎丟失甚至受者截肢的案例已有報道［24］，因此我們十分重視移植腎動脈與受者髂內(nèi)動脈吻合方式。我們認為，一旦發(fā)生嚴重血管侵蝕或感染，可直接切除移植腎，結(jié)扎髂內(nèi)動脈，以免造成二次血管出血，減少受者死亡危險。

總之，腎移植術(shù)后髂外動脈血管并發(fā)癥的治療方式多采用對側(cè)髂動脈搭橋，對于此類受者行再次腎移植，需考慮HLA 抗體情況，如何有效地在手術(shù)和免疫方面規(guī)避風險尤為重要。

1 Srivastava A，Kumar J，Sharma S，et al. Vascular complication in live related renal transplant:an experience of 1945 cases［J］. Indian J Urol，2013，29(1):42-47.

2 Pawlicki J，Cierpka L，Król R，et al. Risk factors for early hemorrhagic and thrombotic complications after kidney transplantation［J］. Transplant Proc，2011，43(8):3013-3017.

3 Liu KY，Tsai PJ，King KL，et al. Pseudoaneurysm of the iliac artery secondary to Aspergillus infection after kidney transplantation［J］. J Chin Med Assoc，2009，72(12):654-656.

4 Shaw TM，Lonze BE，F(xiàn)eyssa EL，et al. Operative start times and complications after kidney transplantation［J］. Clin Transplant，2012，26(3):E177-E183.

5 Bessede T，Droupy S，Hammoudi Y，et al. Surgical prevention and management of vascular complications of kidney transplantation［J］.Transpl Int，2012，25(9):994-1001.

6 Aktas S，Boyvat F， Sevmis S， et al. Analysis of vascular complications after renal transplantation［J］. Transplant Proc，2011，43(2):557-561.

7 Ashraf HS，Hussain I，Siddiqui AA，et al. The outcome of living related kidney transplantation with multiple renal arteries［J］. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24(3):615-619.

8 Nguan CY，Luke PP. Renal artery pseudoaneurysm of infectious etiology:a life-threatening complication after renal transplantation［J］. Urology，2006，68(3):668-669.

9 Zukowski M，Bohatyrewicz R，Biernawska J，et al. Risk factors for septic complications in kidney transplant recipients［J］. Transplant Proc，2009，41(8):3043-3045.

10 洪泉，汪澤厚，張志超，等. 腎移植術(shù)后髂內(nèi)動脈自體移植治療感染性髂外動脈出血(附一例報告及文獻復習)［J］. 中華泌尿外科雜志，2005，26(8):529-531.

11 Schleicher C，Wolters H，Kebschull L，et al. Impact of failed allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation［J］. Transpl Int，2013，24(3):284-291.

12 Barba J，Algarra R，Romero L，et al. Recipient and donor risk factors for surgical complications following kidney transplantation［J］.Scand J Urol，2013，47(1):63-71.

13 Ram Reddy C，Ram R，Swarnalatha G，et al. " True" mycotic aneurysm of the anastomotic site of the renal allograft artery［J］. Exp Clin Transplant，2012，10(4):398-402.

14 Sambuis C，Dugardin F，Barbier S，et al. Retrospective analysis of vascular complications in renal allograft after five years:single center study［J］. Prog Urol，2010，20(1):40-48.

15 Polat KY，Aydinli B，Keles M，et al. Spontaneous mycotic external iliac artery aneurysm rupture after perforated acute appendicitis in a renal allograft recipient［J］. Exp Clin Transplant，2011，9(3):211-213.

16 明英姿，葉啟發(fā)，邵明杰，等. 心臟死亡供者腎移植48 例臨床分析［J］. 中南大學學報(醫(yī)學版)，2012，37(6):598-605.

17 Whiting JF，Delmonico F，Morrissey P，et al. Clinical results of an organ procurement organization effort to increase utilization of donors after cardiac death［J］. Transplantation，2006，81(10):1368-1371.

18 Johnson SR，Pavlakis M，Khwaja K，et al. Intensive care unit extubation does not preclude extrarenal organ recovery from donors after cardiac death［J］. Transplantation，2005，80(9):1244-1250.

19 Kountidou CS，Stier K，Niehues SM，et al. Successful repair of posttransplant mycotic aneurysm of iliac artery with renal graft preservation:a case report［J］. Urology，2012，80(5):1151-1153.

20 王長希，劉龍山，陳立中，等. 人造血管在腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥中的應(yīng)用(附3 例報告)［J］. 中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2004，25(z1):116-117.

21 da Gama AD，Sarmento CS，do Carmo GX，et al. Use of external iliac artery in renal revascularization surgery:long-term angiographic assessment［J］. J Vasc Surg，2003，38(1):123-128.

22 Mishra MN，Baliga KV. Significance of panel reactive antibodies in patients requiring kidney transplantation［J］. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24(3):495-499.

23 Marfo K，Ajaimy M，Colovai A，et al. Pretransplant immunologic risk assessment of kidney transplant recipients with donor-specific anti-human leukocyte antigen antibodies［J］. Transplantation，2014，98(10):1082-1088.

24 Koo CK，Rodger S，Baxter GM，et al. Extra-renal pseudoaneurysm:an uncommon complication following renal transplantation［J］. Clin Radiol，1999，54(11):755-758.