趙曉明

(河南省平頂山煤業(yè)集團(tuán)十礦醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000)

空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底撕脫骨折32 例

趙曉明

(河南省平頂山煤業(yè)集團(tuán)十礦醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000)

目的 探討空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底撕脫骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法 2012年4月至2013年10月，采用空心螺釘內(nèi)固定治療32 例第5跖骨基底撕脫骨折患者。男18 例，女14 例；年齡16～59 歲，平均38.6 歲。均為Dameron分型Ⅲ區(qū)骨折。以X線片評估骨折愈合情況，以美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足評分標(biāo)準(zhǔn)評估足部功能恢復(fù)情況。結(jié)果 32 例患者均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12個月。X線片提示骨折愈合時間10～18周，平均14周。根據(jù)AOFAS中前足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，32 例患者評分為86～100分，平均94分，其中優(yōu)25 例，良4 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá)90.6%。結(jié)論 空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底撕脫骨折易于操作，對骨折周圍血運(yùn)破壞小，固定可靠，可早期功能鍛煉，有利于足部功能的恢復(fù)，是治療第5跖骨基底撕脫骨折的有效方法。

空心螺釘；第5跖骨基底；撕脫骨折

第5跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，在負(fù)重、應(yīng)力傳導(dǎo)及平衡方面起著重要的作用。由于第5跖骨解剖位置及特點(diǎn)，在跖骨骨折中占絕大多數(shù)，又以第5跖骨基底撕脫骨折最為常見。筆者自2012年4月至2013年10月對32 例第5跖骨基底撕脫骨折患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選本組患者32 例，其中男18 例，女14 例；年齡16～59 歲，平均38.6 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為Dameron分型[1]Ⅲ區(qū)閉合骨折，骨折移位大于2 mm或累及跖跗關(guān)節(jié)面超過30%并有手術(shù)意愿者。受傷原因：扭傷21 例，重物砸傷7 例，墜落傷4 例。受傷至手術(shù)時間：8 h～6 d，平均2.6 d。

1.2 治療方法 在椎管內(nèi)或下肢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，患肢驅(qū)血、上氣囊止血帶，屈曲并內(nèi)收髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。以第5跖骨基底粗隆為中心縱行切開皮膚2～3 cm，仔細(xì)分離、顯露骨折處，清除積血塊及骨折間軟組織。直視下復(fù)位，復(fù)位鉗臨時固定，從粗隆頂點(diǎn)處通過骨折線穿入空心螺釘配套導(dǎo)針1 枚至對側(cè)皮質(zhì)下，C型臂透視確定骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置良好后，電鉆鉆孔，選擇直徑3.0 mm或4.0 mm空心螺釘固定，螺釘尖端突破對側(cè)皮質(zhì)。對于粉碎骨折，可應(yīng)用直徑1.0 mm克氏針輔助固定。0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，徹底止血后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周拆線。無需外固定，患足3周內(nèi)禁止負(fù)重，術(shù)后第3天可主動及被動進(jìn)行足踝部功能鍛煉。按期復(fù)查X線片，以骨折愈合情況指導(dǎo)患者負(fù)重。

2 結(jié) 果

32 例患者均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12個月。X線片提示骨折愈合時間10～18周，平均14周。所有患者手術(shù)后足部外形良好、能夠正常穿鞋，未發(fā)生切口感染、骨折不愈合、螺釘折斷、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。完全負(fù)重時間8～14周，平均12周。術(shù)后6～12個月取出內(nèi)固定物。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評估，32 例患者評分為86～100分，平均94分，其中優(yōu)25例，良4例，可3 例，優(yōu)良率達(dá)90.6%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正斜位X線片示左足第5跖骨基底可見骨折線，移位明顯

圖1 術(shù)后正斜位X線片示骨折位置良好，內(nèi)固定穩(wěn)定

圖3 內(nèi)固定取出術(shù)后左足側(cè)位X線片

3 討 論

第5跖骨參與構(gòu)成第5跖跗關(guān)節(jié)，是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，在負(fù)重和運(yùn)動方面起著重要的作用。第5跖骨基底撕脫性骨折是臨床上常見的足背損傷，在所有第5跖骨骨折中大約占90%[3]。損傷機(jī)制常為急劇內(nèi)翻，或同時伴有跖屈，有學(xué)者指出是外側(cè)跖腱膜起主要作用[4]。此類骨折常涉及到第5跖跗關(guān)節(jié)面，若不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期引起頑固性的疼痛和跛行，從而影響生活質(zhì)量。

第5跖骨基底撕脫骨折的治療方法很多，非手術(shù)方法有彈力繃帶包扎、石膏托(支具)固定、矯形器械等，手術(shù)方法有張力帶鋼絲捆綁、克氏針固定、螺釘固定、鋼板固定及外固定架等。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，不僅固定時間長，給患者的生活帶來不便，而且不能達(dá)到解剖復(fù)位和良好血運(yùn)的重建，常引起骨折畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)疆硬等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)是對第5跖骨基底骨折傳統(tǒng)治療方法的巨大改進(jìn)。手術(shù)目的在于恢復(fù)第5跖跗關(guān)節(jié)正常解剖對位，維持足弓的正常形態(tài)，恢復(fù)局部生物力學(xué)環(huán)境，保留第5跖跗關(guān)節(jié)活動度及其對外側(cè)足弓彈性的維持[5]。通過手術(shù)達(dá)到第5跖骨形態(tài)的恢復(fù)和早期的功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

第5跖骨基底撕脫骨折，如無移位或輕微移位時可采用短腿石膏或支具托固定6～8周。如果骨折明顯移位超過2 mm或累及第五跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%，骨折不愈合的可能性大或復(fù)位不佳而導(dǎo)致后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等原因，應(yīng)行內(nèi)固定治療，并根據(jù)骨折的類型和患者的骨質(zhì)狀況選擇內(nèi)固定方式[6]。骨折塊較大，骨質(zhì)好，應(yīng)首選經(jīng)皮質(zhì)3.0 mm雙螺紋空心釘固定，具有創(chuàng)傷小、不干擾局部血運(yùn)、固定牢靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。Larson等[8]的研究表明，雖然螺釘固定與保守治療相比有諸多優(yōu)點(diǎn)，但還是要告誡運(yùn)動員患者在術(shù)后3～11個月間要減少劇烈運(yùn)動，防止再骨折。本組第5跖骨基底撕脫骨折均采用切開復(fù)位、空心螺釘內(nèi)固定治療，取得了滿意效果?？招穆葆攦?nèi)固定具有副損傷小、加壓充分、固定牢固的特點(diǎn)，有利于骨折的愈合。采用空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底撕脫骨折的手術(shù)操作易于掌握，但也有一些注意事項(xiàng)：a)嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，明確骨折類型，選擇合適的固定方式；b)直視下解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；c)導(dǎo)針由粗隆的尖端打入，要通過骨折線穿過對側(cè)皮質(zhì)，這樣固定所產(chǎn)生的生物力學(xué)強(qiáng)度最佳；d)按期復(fù)查X線片，以骨折愈合情況指導(dǎo)患者負(fù)重和功能鍛煉，避免斷釘和再骨折的發(fā)生。

空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底撕脫骨折對骨折周圍血運(yùn)破壞小，固定可靠，能避免骨折再移位的發(fā)生，促進(jìn)骨折早期愈合。同時，空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后可早期功能鍛煉，利于肢體功能的恢復(fù)，為患者早期康復(fù)提供可能。因此，空心螺釘內(nèi)固定是治療第5跖骨基底撕脫骨折的有效方法。

[1]Damemn TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal[J].J Bone Joint Stag(Am)，1975，57(6)：788-792.

[2]Niki H，Aoki H，Inokuchi S，etal.Development and reliability of astandardratingsystem for outcome measurement of foot and ankle disorders I：development of standard rating system[J].J Orthop Sci，2005，10(5)：457-465.

[3]張施展，蔣林，簡小飛，等.無頭加壓空心螺釘治療第5跖骨基底部撕脫性骨折療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(34)：4137-4138.

[4]Kenneth E，Michael W，Katherine R.Avulsion fractures of the fifth metatarsal：a prospecitive outcome study[J].Foot Ankle Int，2007，28(5)：581-583.

[5]俞光榮，李兵，楊云峰，等.跖骨骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科，2009，11(2)：12-123.

[6]Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures[J].Injury，2004，35(Suppl 2)：77-86.

[7]徐海林，王天兵，付中國，等.第五跖骨基底部撕脫骨折的手術(shù)選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5(1)：32-35.

[8]Larson CM，Almekinders LC，Taft TN，etal.Intramedullary screw fixation of Jones fractures.Analysis of failure[J].Am J Sports Med，2002，30(1)：55-60.

1008-5572(2015)06-0553-03

R687.4+3

B

2014-08-08

趙曉明(1977- )，男，主治醫(yī)師，河南省平頂山煤業(yè)集團(tuán)十礦醫(yī)院骨科，467000。