黃麗花，陳建梅，鄭松，陳果，程漢智，劉坤梁

(福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，第二軍醫(yī)大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州 350025)

單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥

黃麗花，陳建梅*，鄭松，陳果，程漢智，劉坤梁

(福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，第二軍醫(yī)大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州 350025)

目的 探討單側(cè)椎弓根釘固定并椎間融合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月至2013年1月采用單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合治療43 例腰椎間盤突出癥患者，其中男26 例，女17 例；年齡40～56 歲，平均48.2 歲。記錄手術(shù)時間、失血量、住院時間，分別于術(shù)后2周、3個月、1年通過X線片、VAS評分、JOA評分評估臨床療效。結(jié)果 43 例均獲隨訪，時間12～30個月，平均15.2個月。VAS評分：術(shù)前(8.4±1.3)分，術(shù)后2周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年分別為(1.21±0.41)分、(1.11±0.32)分、(1.09±0.29)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。JOA評分：術(shù)前(16.19±2.70)分，術(shù)后2周、3個月、1年分別為(22.74±2.19)分、(24.30±1.49)分、(27.74±1.22)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有病例術(shù)后癥狀均明顯緩解。結(jié)論 單側(cè)椎弓根釘固定并椎間融合是治療腰椎間盤突出癥的良好方法，縮短了手術(shù)時間、減少了創(chuàng)傷，手術(shù)療效確切。

單側(cè)；椎弓根釘固定；椎間融合；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥已在臨床上廣泛開展。2010年1月至2013年1月，我院采用該術(shù)式治療43 例腰椎間盤突出癥患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：a)單間隙或雙間隙腰椎間盤突出癥、單側(cè)腰部及下肢疼痛癥狀明顯的患者；b)均嚴(yán)格保守治療3個月以上，癥狀不能緩解、甚至加重者；c)腰椎X線動力位片示矢狀面位移大于4 mm或角位移≥15°或椎間盤嚴(yán)重變性、椎間隙高度有丟失，提示椎體間不穩(wěn)者；d)預(yù)估手術(shù)單純減壓影響到脊柱穩(wěn)定性者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：a)依據(jù)病情，僅行單純髓核摘除術(shù)即可得到有效治療，且不影響脊柱穩(wěn)定性者；b)有手術(shù)禁忌證，不能手術(shù)者；c)病情復(fù)雜，合并有諸如脊柱畸形、腰椎滑脫、椎管狹窄、椎體腫瘤等其他疾病者。

本組共納入43 例，男26 例，女17 例；年齡40～56 歲，平均48.2 歲。其中L4～5椎間盤突出23 例，L5S1椎間盤突出13 例，L4～5、L5S1同時突出7 例。臨床癥狀：所有病例均有不同程度的腰痛，同時僅伴有一側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性43 例，出現(xiàn)皮膚感覺麻木34 例，踇背伸肌力明顯下降30 例，踝反射減弱或消失20 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均行腰椎正側(cè)位、腰椎左右雙斜位、腰椎過伸過屈側(cè)位片、腰椎MRI檢查證實(shí)，并行常規(guī)檢查以了解全身重要臟器的功能情況及明確有無手術(shù)禁忌證。排除合并有腰椎弓峽部裂，確定病變節(jié)段，了解病變節(jié)段神經(jīng)、脊髓受壓情況，以及相鄰節(jié)段退變情況，并排除其他部分是否合并髓內(nèi)、外病變。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腰背部后正中切口，逐層暴露單側(cè)需要減壓節(jié)段及行內(nèi)固定的棘突、椎板至椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，以減壓節(jié)段上下分別置入椎弓根釘。咬除需減壓節(jié)段及減壓側(cè)的部分椎板、黃韌帶及小關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，并根據(jù)椎間顯露的滿意程度決定是否切除小關(guān)節(jié)突，以擴(kuò)大顯露椎間隙及神經(jīng)根，從而提供足夠的椎間植入融合器的空間。將取下的椎板及部分關(guān)節(jié)突去除軟組織后，備植骨用。探查側(cè)隱窩，見神經(jīng)根完全松解后，在保護(hù)好脊髓、神經(jīng)根的情況下將椎間盤盡量切除并減壓至終板。選擇確定椎間融合器的大小型號，將備用的骨塊填塞于椎間融合器中。將余下的備用骨塊與人工松質(zhì)骨混合后，置入椎間隙內(nèi)，并壓實(shí)。將合適型號填有自體骨的椎間融合器置入椎間隙中。預(yù)彎、放置連接棒，鎖定螺釘并探查神經(jīng)根管無狹窄、神經(jīng)無受壓后，用明絞海綿覆蓋骨窗，保護(hù)脊髓、神經(jīng)根。放置引流管1根。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h拔除引流管。常規(guī)使用抗生素48 h，并使用甘露醇脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)處理。術(shù)后鼓勵雙下肢加強(qiáng)活動，2周后在腰圍保護(hù)下下地活動，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評估標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時間、失血量等情況。隨訪常規(guī)行X線檢查，部分患者行CT檢查以明確椎弓根釘位置、有無內(nèi)固定松動斷裂、椎間融合器位置及融合情況。融合情況的判斷采用邱勇等提出的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前及術(shù)后2周、3個月、1年分別行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分法進(jìn)行評價，觀察植骨融合情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間平均為(60±25) min，失血量平均為(100±55) mL。術(shù)后住院時間3～7 d。切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥，未出現(xiàn)感染。43 例患者均獲得隨訪，時間12～30個月?；颊哐惩淳@得明顯改善，下肢癥狀緩解，術(shù)后1年復(fù)查X線片示椎間達(dá)到骨性愈合，有1 例術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位、椎體高度丟失，但患者未出現(xiàn)癥狀，予繼續(xù)臥床休息3個月后復(fù)查達(dá)骨性融合，其余椎弓根釘無松動、斷裂，椎間融合器無移位，椎間高度無丟失。術(shù)后隨訪效果滿意，術(shù)后2周、術(shù)后3個月、1年的VAS評分及JOA評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。末次隨訪時腰椎過伸過屈側(cè)位X線片未發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎間不穩(wěn)定情況。所有病例均達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)，融合率100%。

表1 患者手術(shù)前后VAS、JOA評分情況對比分)

典型病例為一41 歲女性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示L4、5、L5S1椎間盤突出

3 討 論

3.1 單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥的理論基礎(chǔ) 腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)是慢性腰部疼痛以及坐骨神經(jīng)痛的重要原因，單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性變合并不穩(wěn)患者臨床多見[2]。腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)，僅行單純椎間盤髓核摘除術(shù)時，椎間隙的高度進(jìn)一步變小，加重了腰椎不穩(wěn)。因此，對于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)者，有效的減壓、良好的固定以及椎間植骨融合，是解除臨床癥狀、維持脊柱穩(wěn)定、提高遠(yuǎn)期療效的比較理想的方法。單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥，椎弓根系統(tǒng)通過對脊柱三柱固定，結(jié)合椎間Cage，不僅最大程度恢復(fù)了椎間隙高度，提高了融合率，而且達(dá)到了椎體即刻穩(wěn)定性。同時研究隨訪表明[3]，單側(cè)內(nèi)固定能夠提供與雙側(cè)內(nèi)固定同樣確切的療效及融合率，與雙側(cè)內(nèi)固定相比，僅需剝離一側(cè)椎旁肌，因而可減少剝離對側(cè)椎旁肌的手術(shù)時間和出血量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；且為單側(cè)置釘，可避免對側(cè)置釘帶來的神經(jīng)損傷并發(fā)癥等手術(shù)風(fēng)險。陳忠寧等[4]通過研究亦認(rèn)為單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合是治療腰椎間盤突出一種比較理想的方法。本組患者術(shù)前均有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，均行椎間隙減壓椎弓根釘固定，結(jié)合椎間植骨Cage融合，術(shù)后效果好。術(shù)后VAS評分均明顯高于術(shù)前，術(shù)后JOA評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療效果明顯。本組病例與文獻(xiàn)研究一致。

圖2 術(shù)前MRI示L4、5、L5S1椎間盤突出

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示單側(cè)椎弓根釘及單枚Cage位置良好

圖4 術(shù)后1年X線片示椎間隙已骨性融合，椎弓根釘無松動、斷裂，Cage無移位

圖5 術(shù)后1年CT示椎間隙骨性融合

3.2 單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證、禁忌證及治療效果 單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定的適應(yīng)證限于[5]：a)外側(cè)型腰椎間盤突出癥，伴有嚴(yán)重腰部疼痛；b)單側(cè)椎間盤突出根管狹窄癥；c)單側(cè)骨贅形成或側(cè)隱窩狹窄致單側(cè)肢體無力、疼痛、麻木，并且同時存在腰痛?；颊叩哪挲g不是禁忌，符合上述指證的年輕或年老患者均可以使用該方案。而對于腰椎峽部裂所致真性滑脫、脊柱側(cè)彎、多節(jié)段突出致脊柱明顯不穩(wěn)等為手術(shù)禁忌。同時融合器的植入可分擔(dān)椎弓根釘?shù)膲毫?，能減少內(nèi)固定的應(yīng)力，同時椎弓根螺釘?shù)暮舐饭潭梢赃M(jìn)一步增加融合器的穩(wěn)定性，防止融合器的移位和脫落。本組患者均符合單側(cè)固定治療的適應(yīng)證，結(jié)合各項(xiàng)檢查排除其禁忌證。所有病例術(shù)前均有明顯神經(jīng)根受壓癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本組病例均行椎間隙減壓單側(cè)椎弓根釘固定，結(jié)合椎間植骨Cage融合，術(shù)后效果好。術(shù)后JOA評分及VAS評分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后2周及3個月JOA評分及VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本組臨床效果確切。

3.3 單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合的優(yōu)點(diǎn) a)本術(shù)式較單純開窗減壓，術(shù)野更清晰，操作空間更大，減壓更徹底，單側(cè)椎弓根釘椎間融合器固定增加脊柱的移定性，可大大降低內(nèi)固定失敗率；b)本術(shù)式與雙側(cè)椎弓根釘固定椎間融合術(shù)比較，能夠最大限度保護(hù)腰背部組織。Rahman等[6]指出術(shù)中保護(hù)骶棘肌、腰背肌的完整性及其神經(jīng)支配是防止術(shù)后發(fā)生腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)的重要預(yù)防措施。單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合術(shù)僅剝離腰椎一側(cè)軟組織，對術(shù)后發(fā)生腰背衰弱綜合征的發(fā)生率明顯降低。且手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)傷均小于雙側(cè)椎弓根釘固定術(shù)[7]；c)單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)可以減輕過度堅強(qiáng)內(nèi)固定所造成的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，從而減少手術(shù)臨近節(jié)段退變的發(fā)生。

通過本組病例，我們認(rèn)為單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合術(shù)式的注意事項(xiàng)包括 a)減壓范圍：咬除需減壓節(jié)段及減壓側(cè)的部分椎板、黃韌帶及小關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，并根據(jù)椎間顯露的滿意程度決定是否切除小關(guān)節(jié)突，以擴(kuò)大顯露椎間隙及神經(jīng)根，從而提供足夠的椎間植入融合器的空間；b)椎間盤切除：盡量切除髓核、纖維環(huán)、上下軟骨塊，直至終板，以利于椎間植骨融合；c)椎間隙植骨要充分。在植入椎間融合器前先植入適量的松質(zhì)骨，并通過擠壓將植入的松質(zhì)骨壓實(shí)，盡量擠向椎間融合器周圍，椎間融合器置入需超過椎體中線；d)選擇合適的椎間融合器。本組1 例患者出現(xiàn)融合器移位，考慮可能原術(shù)中融合器大小選擇較小，術(shù)中植入融合器后，未行椎間隙加壓所致，因此選擇合適大小椎間融合器及椎間隙加壓尤為重要。另術(shù)中融合器植入后，需檢查融合器的穩(wěn)定性；e)術(shù)后處理。術(shù)后進(jìn)行保護(hù)性腰背肌功能鍛煉對腰椎間盤突出癥術(shù)后恢復(fù)有重要影響。

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Treatment of Lumbar Disc Herniation by Unilateral Pedicle Screw Fixation and Intervertebral Fusion

Huang Lihua，Chen Jianmei，Zheng Song，etal

(Department of Orthopaedics，Clinical Medical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350025，China)

Objective To evaluate the effect of unilateral pedicle screw fixation and intervertebral fusion for lumbar disc herniation(LDH).Methods From January 2010 to January 2013，43 cases of patients with LDH were treated by unilateral pedicle screw fixation and intervertebral fusion，there were 26 males and 17 females，with age of 40 to 56 years old(average 48.2 years old).The operation time，blood loss，hospital stay were recorded.At 2 weeks，3 months，1 year after operation，X-ray film，VAS score，JOA score were used to evaluate the clinical effect.Results 43 cases were followed up for 12～30 months，with an average of 15.2 months.VAS score were(8.4±1.3) points preoperative，and(1.21±0.41)，(1.11±0.32) points，(1.09±0.29) points at 2 weeks，3 months and 1 year after operation respectively.The difference were statistically significant compared with VAS score before operation (P<0.05).JOA score was(16.19±2.70) points preoperative and(22.74±2.19) points，(24.30±1.49) points，(27.74±1.22) points 2 weeks，3 months and 1 year after operation respectively.The difference were statistically significant compared with JOA score before operation(P<0.05).The symptoms were significantly improved.Conclusion Treatment of LDH by unilateral pedicle screw fixation and intervertebral fusion is a good method for treating LDH with definite effect，which shortening the operation time and reducing trauma.

unilateral；pedical screw fixation；intervertebral fusion；lumbar disc herniation

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院2014年醫(yī)院院本部醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)軍事醫(yī)學(xué)專項(xiàng)(2014J07)；*本文通訊作者：陳建梅

1008-5572(2015)06-0486-04

R681.5+3

B

2014-10-23

黃麗花(1985- )，女，醫(yī)師，福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，250025。