房小文，薛峰，盛曉文，王正飛，楊興

(常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

單髁置換與全膝關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎早中期療效比較

房小文，薛峰，盛曉文，王正飛，楊興

(常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

目的 比較Oxford Ⅲ代單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee artgroplasty，TKA)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎的早期療效。方法 2013年4月至2014年8月我院收治內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患者31 例32 膝，UKA組15 例16 膝，TKA組16 例16 膝。術(shù)前對(duì)UKA組和TKA組患者膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分(keen society score，KSS)，分別為55.94分和56.47分；美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)分別為57.25分和59.37分；分別進(jìn)行單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換。結(jié)果 兩組患者術(shù)后2周的功能改善情況UKA組較TKA組好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大；兩組的手術(shù)時(shí)間UKA組較TKA組短。結(jié)論 人工單髁置換治療膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎是一種行之有效的方法，與全膝置換早期效果類似，但手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換，膝；單髁置換

對(duì)于重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是其終極解決辦法。早在20世紀(jì)70年代，就已經(jīng)使用單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee artgroplasty，TKA)對(duì)其進(jìn)行治療，但對(duì)UKA的利弊始終存在爭議。近年來，隨著對(duì)適應(yīng)證認(rèn)識(shí)的提高，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及假體設(shè)計(jì)的完善，UKA的療效有了明顯提高。本研究對(duì)同組術(shù)者同時(shí)期實(shí)施的15 例患者(16 膝)和在TKA術(shù)中選取的病變局限于膝內(nèi)側(cè)間室的16 例患者(16 膝)進(jìn)行對(duì)比觀察，分析兩種手術(shù)的早期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性研究的方法對(duì)我院自2013年4月至2014年8月患有內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎的住院患者進(jìn)行研究；并隨機(jī)分入U(xiǎn)KA組和TKA組，對(duì)15 例患者(16 膝)采用Oxford Ⅲ代單髁假體，施行人工單髁置換術(shù)，男6例，女9 例，年齡57～71 歲，平均62.8 歲；對(duì)16 例患者(16膝)施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，男6 例，女10 例，年齡59～73 歲，平均64.1 歲。分別在術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月追蹤隨訪，采用臨床評(píng)價(jià)美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)及膝關(guān)節(jié)評(píng)分(keen society score，KSS)術(shù)前術(shù)后評(píng)分觀察療效并進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于60周歲；b)病變主要局限于膝內(nèi)側(cè)間室；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限內(nèi)翻小于15°，屈曲攣縮不超過15°；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°；MRI證實(shí)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)結(jié)構(gòu)功能完整，并在術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)BMI>28；b)活動(dòng)量大的年輕人，以及炎癥性關(guān)節(jié)炎如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；c)明顯靜息痛；d)多關(guān)節(jié)疾??；e)脛骨高位截骨術(shù)后。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，手術(shù)開始時(shí)大腿根部使用氣囊止血帶。對(duì)于單髁置換患者，采取髕旁入路，手術(shù)開始檢查外側(cè)間隙、前交叉韌帶、髕股關(guān)節(jié)的情況后，使用Oxford Ⅲ代單髁假體進(jìn)行內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)單髁置換共16 膝；對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換患者，采用前正中入路全膝關(guān)節(jié)假體置換共16 例。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在手術(shù)前及手術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分(keen society score，KSS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后1周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)，McNemar檢驗(yàn)，P<0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分見表1、KSS評(píng)分見表2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HSS評(píng)分分)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后KSS評(píng)分分)

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM) UKA組和TKA組平均手術(shù)時(shí)間分別為65 min和84 min，術(shù)后1周患肢活動(dòng)度分別為108.3°和87.6°，UKA組較TKA組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大。本次研究未發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良或感染患者，未發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀的肺栓塞患者。

典型病例為一69 歲男性患者，因“右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛1年”入院，行UKA手術(shù)。右膝關(guān)節(jié)術(shù)前HSS評(píng)分為58分，KSS評(píng)分56分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎術(shù)前X線片

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終極治療方法是關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者中，一部分患者變現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)單間室的病變，Satku[2]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)TKA患者中5%～20%是單一間室的嚴(yán)重病變，近年來[3-7]許多研究通過長期的觀察認(rèn)為KOA行UKA效果良好。

早在20世紀(jì)70年代就出現(xiàn)了UKA假體，但當(dāng)時(shí)因?yàn)榧袤w的設(shè)計(jì)、適應(yīng)證把握得不嚴(yán)格導(dǎo)致失敗的病例較多，20世紀(jì)90年代假體的生存率逐步提升，Berger等[8-9]報(bào)道6～10年，98%患者結(jié)果優(yōu)良，10年優(yōu)良率為92%。Squire等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)平均時(shí)間長達(dá)15年的研究，假體生存率84%。2005年，Callaghan等[11]報(bào)道21年假體生存率為86%。直至1998年Oxford第3代單髁假體的應(yīng)用，使手術(shù)操作更加簡單可靠，并報(bào)道7年生存率達(dá)97%，平均磨損0.03 mm/年[12]。

圖2 右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎UKA術(shù)后X線片

本次研究采用Oxford第3代單髁假體與全膝關(guān)節(jié)假體治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)在兩組組間資料無明顯差異的情況下，UKA組與TKA組的手術(shù)時(shí)間分別為(65±7.4) min和(84±12.1) min，UKA組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中均使用氣囊止血帶，術(shù)中出血均為少量，但有研究示UKA術(shù)后隱性失血量較少，可減少輸血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。UKA組與TKA組比較，在術(shù)后2周的KSS評(píng)分、HSS評(píng)分以及患者主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度方面均有明顯優(yōu)勢，說明UKA組患者早期恢復(fù)較快，但經(jīng)過1年的隨訪，其兩組間結(jié)果類似。由于樣本量較小均未發(fā)現(xiàn)切口感染以及有臨床癥狀的肺栓塞等并發(fā)癥。

從上述研究數(shù)據(jù)可以看出，UKA組較TKA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況方面均有優(yōu)勢，但是對(duì)患者疾病恢復(fù)程度效果相當(dāng)。雖然如此，UKA手術(shù)仍有其長期優(yōu)勢，其保留了更多的正常組織，如ACL、PCL等，這樣就保留了更好的本體感覺。其截骨量較TKA手術(shù)少，保留了骨量，遠(yuǎn)期易行TKA手術(shù)翻修[14]。因此，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，我們建議對(duì)選用UKA治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎的患者，仍需要并將繼續(xù)跟蹤隨訪其中遠(yuǎn)期療效。但是，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化假體的設(shè)計(jì)，使之與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)軌跡高度匹配，進(jìn)一步提高材料的耐磨性，從而不斷提高假體的遠(yuǎn)期生存率。

[1]Worland RL，Johnson GV，Alemparte J，etal.Ten to fourteen year survival and functional analysis of the AGC total knee replacement system[J].Knee，2002，9(2)：133-137.

[2]Satku K.Unicompartmental knee arthroplasty：is it a step in the right direction?Surgical options for osteoarthritis of the knee[J].Singapore Med J，2003，44(11)：554-556.

[3]Keblish PA，Briard JL.Mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty：a 2-center study with an 11-year(mean)follow-up[J].J Arthroplasty，2004，19(7 Suppl 2)：87-94.

[4]Newman J，Pydisetty RV，Ackroyd C.Unicompartmental or total knee replacement：the 15-year results of a prospective randomised controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br)，2009，91(1)：52-57.

[5]Beard DJ，Pandit H，Ostlere S，etal.Pre-operative clinical and radiological assessment of the patellofemoral joint in unicompartmental knee replacement and its influence on outcome[J].J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(12)：1602-1607.

[6]Walton NP，Jahromi I，Lewis PL，etal.Patient-perceived outcomes and return to sport and work：TKA versus mini-incision unicompartmental knee arthroplasty[J].J Knee Surg，2006，19(2)：112-116.

[7]Emerson RH Jr，Higgins LL.Unicompartmental knee arthroplasty with the oxford prosthesis in patients with medial compartment arthritis[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(1)：118-122.

[8]Berger RA，Nedeff DD，Barden RM，etal.Unicompartmental knee arthroplasty.Clinical experience at 6- to 10-year followup[J].Clin Orthop Relat Res，1999，(367)：50-60.

[9]Berger RA，Meneghini RM，Jacobs JJ，etal.Results of unicompartmental knee arthroplasty at a minimum of ten years of follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(5)：999-1006.

[10]Squire MW，Callaghan JJ，Goetz DD，etal.Unicompartmental knee replacement.A minimum 15 year followup study[J].Clin Orthop Relat Res，1999(367)：61-72.

[11]Callaghan JJ，O′Rourke MR，Johnston RC.The uni experience：history tells it all[J].Orthopedics，2005，28(9)：988.

[12]Pandit H，Jenkins C，Barker K，etal.The Oxford medial unicompartmental knee replacement using a minimally-invasive approach[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(1)：54-60.

[13]Schwab PE，Lavand′homme P，Yombi JC，etal.Lower blood loss after unicompartmental than total knee arthroplasty[J/OL].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014：[2014-07-26].http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25063489.

[14]Squire MW，Callaghan JJ，Goetz DD，etal.Unicompartmental knee replacement.A minimum 15 year followup study[J].Clin Orthop Relat Res，1999(367)：61-72.

The Early Results for the Treatment of Medial Compartmental Knee Osteoarthritis：Unicompartmental Knee Arthroplasty(Oxford Ⅲ) Versus Total Knee Arthroplasty

Fang Xiaowen，Xue Feng，Sheng Xiaowen，etal

(Department of Orthopaedics，1st People′s hospital of Changshu，Changshu 215500，China)

Objective To investigate the early resuit of unicompartmental knee arthroplasty(Oxford Ⅲ) versus total knee arthroplasty for the treatment of medial compartmental knee osteoarthritis.Methods From April 2013 to August 2014，15 cases (16 knee)of medial compartmental knee osteoarthritis were treated by unicompartmental knee arthroplasty(Oxford Ⅲ)，16 cases(16 knee) of medial compartmental knee osteoarthritis were treated by total knee arthroplasty.The UKA group and TKA group hospital for special surgery knee score(HSS)were 57.25 and 59.37 respectively；Keen Society Score(KSS)were 55.94 and 56.47 respectively.Results All the patients′ data were collected.By the time of 2 weeks after operation，Patients in the group UKA had better results than group TKA in the range of motion(ROM)，KSS，HSS and the operation time.Conclusion With the strict indications selection，UKA for the treatment of medial compartmental knee osteoarthritis is comparable to TKA，and has less time for operation，rapid postoperative recovery than TKA.

arthroplasty；replacement；knee；unicompartmental knee arthroplasty

1008-5572(2015)06-0497-03

R687.4+2

B

2014-09-03

房小文(1986- )，男，醫(yī)師，常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。