任慶雄，馬雪海，胡江洪

(江蘇省淮安市楚州醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223200)

臨床經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療合并腰椎退變性側(cè)凸的椎體壓縮骨折

任慶雄，馬雪海，胡江洪

(江蘇省淮安市楚州醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223200)

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)在治療合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮性骨折中的臨床療效及相關(guān)手術(shù)技巧。方法 回顧性分析自2008年5月至2013年5月共對109 例(109個椎體)腰椎新鮮壓縮性骨折患者實(shí)施了PVP治療，其中合并腰椎退變性側(cè)凸22 例。按Simmons分型，Ⅰ型19 例，Ⅱ型3 例。術(shù)前所有患者行穿刺路徑MRI測量標(biāo)定，應(yīng)用導(dǎo)向器指導(dǎo)術(shù)中穿刺，觀察穿刺成功率，記錄手術(shù)時間、骨水泥滲漏率、傷椎高度恢復(fù)值、術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)改善值，將同時間段由同一術(shù)者完成的PVP治療不合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎新鮮壓縮骨折87 例患者做為對照組進(jìn)行對比研究。結(jié)果 觀察組22個傷椎節(jié)段均穿刺成功，穿刺路徑與MR測量標(biāo)定符合率為68.2%。觀察組傷椎手術(shù)時間(28.8±5.2) min，對照組為(21.2±3.8) min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在骨水泥滲漏率、傷椎高度恢復(fù)值、術(shù)后VAS改善值觀察指標(biāo)上，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PVP是治療椎體新鮮性壓縮骨折合并腰椎退變性側(cè)凸的有效方法之一，但需要較高的手術(shù)技巧。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；椎體壓縮性骨折；骨質(zhì)疏松

隨著我國的人口老齡化，老年性骨質(zhì)疏松患者逐年增多，由骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折是常見的并發(fā)癥[1]。在這些老年患者中，常常合并退變性腰椎側(cè)凸[2](degenrative lumbar scoliosis，DLS)，導(dǎo)致病情復(fù)雜，治療棘手。盡管對于大部分合并腰椎側(cè)凸的腰椎新鮮性椎體壓縮骨折患者通過臥床、體位復(fù)位等保守治療能使疼痛緩解，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，易導(dǎo)致嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。通過前路或后路植骨內(nèi)固定開放手術(shù)治療，常因患者有嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)疏松、較差的全身情況而受到限制。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是可供選擇的良好手段之一，能有效實(shí)現(xiàn)傷椎高度部分恢復(fù)，矯正后凸畸形，明顯緩解了患者疼痛癥狀，但退變性腰椎側(cè)凸加劇了PVP手術(shù)的復(fù)雜性和危險性。自2006年5月至2011年5月筆者對22 例合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎新鮮壓縮骨折患者行PVP術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年5月至2013年5月共對109 例(109個椎體)腰椎新鮮壓縮性骨折患者實(shí)施了PVP治療，其中男24 例，女85 例；年齡60～86 歲，平均72.4 歲。責(zé)任椎體：L1椎體84 例，L2椎體18 例，L3椎體6 例，L4椎體1 例。109 例中合并腰椎退變性側(cè)凸22 例，其中男8 例，女14 例；年齡60～84 歲，平均73.6 歲。Simmons分型Ⅰ型19 例，Ⅱ型3 例。不合并腰椎退變性側(cè)凸87 例，其中男18 例，女69 例；年齡60～86 歲，平均72.1 歲。

所有患者均具有腰背部疼痛、行走翻身困難的臨床癥狀，相應(yīng)部位壓痛及叩擊痛明顯。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI及CT檢查，診斷明確。所有病例均經(jīng)檢查證實(shí)無椎體后壁破裂、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證，并明確是否有椎間盤突出和脊髓是否受壓。在明確患者主要癥狀為壓縮性骨折所引起的椎體源性疼痛及無手術(shù)禁忌證后，對責(zé)任椎予以實(shí)施PVP手術(shù)。

腰椎退行性側(cè)凸診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有腰部疼痛、神經(jīng)根性痛、間歇性跛行等癥狀，影像學(xué)檢查顯示腰椎側(cè)凸度大于10°。腰椎退行性側(cè)凸分型采用Simmons分型法[3]，即Ⅰ型為側(cè)凸合并極小的椎體旋轉(zhuǎn)，Ⅱ型是側(cè)凸并合并明顯的旋轉(zhuǎn)畸形和矢狀面前凸丟失。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前穿刺路徑的測量 選擇椎弓根較寬的MRI橫斷面圖像進(jìn)行穿刺路徑的測量標(biāo)定。考慮到L1、L2椎體椎弓根較寬大但椎弓根長軸與正中線夾角較小，單側(cè)穿刺難以實(shí)現(xiàn)穿刺針抵達(dá)至椎體中線，故均采用雙側(cè)穿刺。經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺路徑測量標(biāo)記見圖1所示。L2椎弓根與正中線夾角較小，穿刺時采用雙側(cè)椎弓根穿刺路徑，圖1為術(shù)前MRI測量標(biāo)定穿刺角度示意圖。

圖1 術(shù)前MRI測量標(biāo)定穿剌角度示意圖

1.2.2 術(shù)中操作技巧 均采用局部浸潤麻醉，予心電監(jiān)護(hù)，患者取俯臥位，胸骨柄以及髂前上棘水平墊置橫枕保持胸腰椎過伸。在體位不變的情況下，不斷地調(diào)節(jié)C型臂球管角度，以達(dá)到球管與術(shù)椎各方向的垂直，從而獲得術(shù)椎標(biāo)準(zhǔn)的正位和側(cè)位影像。C型臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記。均經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，在C型臂引導(dǎo)下由正位椎弓根的外上方(左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘)按照MRI測得的進(jìn)針角度在導(dǎo)向器指引下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。依據(jù)術(shù)前側(cè)位X線片上椎體殘留情況相應(yīng)的向頭側(cè)、椎弓根影中份、尾側(cè)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度。在C型臂側(cè)位成像提示穿刺針針尖達(dá)椎弓根1/2處、椎體后緣即深入到椎體前1/3時，應(yīng)行正位投影，觀察穿刺針在正位成像時的位置并做適當(dāng)調(diào)整。在確認(rèn)穿刺針位置良好后，去除針芯。調(diào)制PMMA骨水泥至粘稠狀態(tài)，在正、側(cè)位X線間斷透視監(jiān)控下用注射器接穿刺針注入傷椎。X線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即檢查患肢活動情況以及翻身時疼痛緩解的情況。次日拍片，在腰圍的保護(hù)下可坐及行走，但坐、站、走應(yīng)采用少量多次的原則。術(shù)后繼續(xù)給予骨質(zhì)疏松藥物治療，3～5 d出院。

1.3 觀察指標(biāo) 將合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎新鮮壓縮骨折患者作為觀察組，合并腰椎退變性側(cè)凸的患者作為對照組，對比觀察兩組間手術(shù)時間、骨水泥滲漏率、傷椎高度恢復(fù)值、術(shù)后疼痛評分改善值之間的差異。

1.3.1 穿刺路徑與MRI測量標(biāo)定路徑符合的判定 穿刺針能抵達(dá)椎體內(nèi)預(yù)想部位，即正位透視圖像單側(cè)穿刺針到達(dá)靠近中線內(nèi)側(cè)1/3，側(cè)位透視圖像穿刺針到達(dá)椎體的前、中1/3。

1.3.2 傷椎椎體高度測量 X線檢查顯示所有椎體均為單純壓縮骨折，壓縮骨折椎體呈楔形變或雙凹形變兩種狀態(tài)。在X線片上測量術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時椎體前緣、上下終板中心的距離，并根據(jù)標(biāo)尺進(jìn)行換算處理，觀察傷椎椎體高度變化。

1.3.3 骨水泥滲漏率 以術(shù)中X線正側(cè)位透視觀察予以明確。

1.3.4 術(shù)后疼痛評分改善值 采用視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)前、術(shù)后1周的疼痛評分，并計(jì)算其差值。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)完成順利，每個椎體的骨水泥灌注量為3～4 mL。觀察組22個椎體節(jié)段均穿刺成功，穿刺路徑與術(shù)前MRI測量定位相符者15個節(jié)段，穿刺符合率為68.2%。不符合的節(jié)段中包括Simmons分型Ⅰ型4 例，Ⅱ型3 例。對照組所有患者穿刺順利，未見因穿刺造成的血管、神經(jīng)損傷。觀察組出現(xiàn)4 例骨水泥滲漏，3 例椎間盤滲漏，1 例椎體前方滲漏；對照組出現(xiàn)19 例骨水泥滲漏，其中13 例為椎間盤滲漏，4 例為椎體前方滲漏，2 例椎弓根內(nèi)滲漏。兩組在骨水泥滲漏發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有骨水泥滲漏患者未出現(xiàn)明顯的肺栓塞、暫時性或永久性脊髓神經(jīng)損傷。兩組在傷椎高度恢復(fù)值、術(shù)后VAS改善值觀察指標(biāo)上，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在手術(shù)時間上，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮骨折患者行PVP手術(shù)時間長于合并腰椎退變性側(cè)凸患者(見表1)。

典型病例為一73 歲女性患者，L2椎體壓縮骨折，術(shù)前胸腰椎MRI、壓脂T2WI示L2椎體信號增高，術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示骨水泥充盈良好，無明顯滲漏，椎體高度恢復(fù)滿意(見圖2～4)。

3 討 論

3.1 PVP治療合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮性骨折的臨床效果和安全性 合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎新鮮壓縮性骨折多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者。在可采取的方法中，保守治療易引起相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，長期臥床嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量；前路或后路減壓、植骨、內(nèi)固定開放手術(shù)創(chuàng)傷常受患者自身身體條件限制，并有鄰近椎體再骨折及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。Blondel等[4]嘗試采用短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)的方法治療胸椎壓縮骨折，能夠良好地矯正脊柱后凸畸形，并能獲得良好的穩(wěn)定性。從患者自身訴求來說，盡管PVP遠(yuǎn)期療效與保守治療效果基本一致且止痛機(jī)制暫不明確[5-6]，但PVP能迅速而持久的緩解患者疼痛，改善活動能力[7]。在筆者的研究中，合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎新鮮壓縮性骨折患者經(jīng)過PVP手術(shù)治療后疼痛緩解明顯，術(shù)后疼痛評分改善值為(4.98±1.36)分，術(shù)后X線片隨訪顯示椎體高度恢復(fù)滿意，也并未因?yàn)楹喜⒀祩?cè)凸造成手術(shù)難度增加而導(dǎo)致骨水泥滲漏率、血管神經(jīng)損傷等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的增加，與不合并腰椎退變性側(cè)凸組患者相比，僅是手術(shù)時間相對較長。由此可見，PVP在治療合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮性骨折中具有良好的近期療效，操作相對簡單、安全，創(chuàng)傷相對較小。

表1 兩組間手術(shù)時間、骨水泥滲漏率、傷椎矯形、VAS評分對比

圖2 L2椎體壓縮骨折術(shù)前MRI

圖3 L2椎體壓縮骨折術(shù)后正位X線片

圖4 L2椎體壓縮骨折術(shù)后側(cè)位X線片

3.2 PVP治療合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮性骨折的病例選擇 腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致不同程度的椎體后凸或側(cè)凸畸形，加重了原退變性側(cè)凸畸形，使患者病情更為復(fù)雜。嚴(yán)格的病例選擇是PVP治療合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮性骨折取得良好療效的重要前提。PVP術(shù)是對椎體形態(tài)的重建，恢復(fù)因椎體壓縮導(dǎo)致的后凸畸形，但不能對脊柱進(jìn)行減壓、矯形、內(nèi)固定，因而PVP僅能有效緩解由壓縮骨折所引起的椎體源性疼痛，對脊髓神經(jīng)受壓、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等引起的非椎體源性疼痛無效。因此，術(shù)前詳細(xì)的體征檢查和影像學(xué)輔助檢查明確患者癥狀來源，是決定治療方案的前提條件。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行MRI檢查明確責(zé)任椎體、椎體壓縮情況及是否有囊腔樣變等，結(jié)合二維CT檢查明確重度壓縮椎體的骨折碎裂情況和是否有終板骨折。只有壓縮骨折所引起的椎體源性疼痛且無相關(guān)手術(shù)禁忌證患者行椎體成形術(shù)才能取得良好的療效。

3.3 PVP治療合并腰椎退變性側(cè)凸的腰椎壓縮性骨折的術(shù)中操作技巧 腰椎退變畸形增加了PVP定位、穿刺的難度，但筆者認(rèn)為完善的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的穿刺路徑選擇、C型臂術(shù)中監(jiān)測及謹(jǐn)慎的向椎體內(nèi)推注骨水泥提高了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在術(shù)前采用MRI測量標(biāo)定穿刺路徑的方法來指導(dǎo)準(zhǔn)確的經(jīng)皮椎體穿刺，有效減少了盲目穿刺的手術(shù)并發(fā)癥，有助于縮短手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性，研究結(jié)果表明穿刺路徑與術(shù)前MRI測量標(biāo)定路徑相符率為68.2%。

同時，應(yīng)重視C型臂的監(jiān)測作用，調(diào)節(jié)C型臂以獲得術(shù)椎標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位影像。對骨水泥的注射量，目前觀點(diǎn)認(rèn)為注入骨水泥量與臨床效果間無正相關(guān)關(guān)系[8]。本組病例所有患者單個椎體骨水泥注射量不超過4 mL，術(shù)后均取得了較好的臨床效果。

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1008-5572(2015)06-0533-04

R681.5+3

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2014-09-26

任慶雄(1977- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省淮安市楚州醫(yī)院骨科，223200。