鄧 薇 楊永進(jìn) 蔡興偉 李 濤 張 娜 王亞鋒

隨著人們對(duì)前牙美容的要求逐步提高同時(shí)全瓷貼面修復(fù)擁有美觀的外形、色澤協(xié)調(diào)逼真、預(yù)備牙體少等優(yōu)勢(shì)，瓷貼面修復(fù)越來越多地用于臨床美容修復(fù)中[1]。近幾年來全瓷系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，全瓷材料已經(jīng)成為口腔界應(yīng)用的焦點(diǎn)，受到口腔臨床醫(yī)生的關(guān)注。作為一種預(yù)備量最少的修復(fù)治療手段，全瓷貼面已被廣泛的應(yīng)用于前牙美容修復(fù)，提供了更進(jìn)一步的美學(xué)效果，在臨床上已得到醫(yī)師和患者的重視，本研究探討三種瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備方法的臨床療效。

1. 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010 年5 月-2012 年6月來我院口腔科就診患者36 例，其中，男性患者15 例，女性患者21 例，年齡60-75 歲，主要包括根管治療后牙體變色、增齡性變黃(選擇Ⅰ型牙體預(yù)備)，牙體切端缺損(選擇L 型牙體預(yù)備)，前牙間隙增大(臨床多見于老年人，用貼面修復(fù)體恢復(fù)鄰接關(guān)系，選擇U 型牙體預(yù)備)，共計(jì)108 顆上前牙瓷貼面，其中唇面覆蓋型(I 型)37 顆、唇切緣覆蓋型(L 型)36 顆、唇切鄰面覆蓋型(U 型)35 顆。全部病例牙齒無(wú)松動(dòng)，牙周情況正常。修復(fù)前患牙都經(jīng)x 線牙片檢查，活髓牙均沒有根尖病變，曾有牙髓炎或根尖感染者均做根管治療，無(wú)欠填及超充。

1.2 材料與設(shè)備 金霸王金剛砂車針貼面預(yù)備套裝(康特，瑞士)；編織型排齦線(美國(guó)皓齒，老年為避免心血管意外，不含腎上腺素，規(guī)格為1# 、2# 、3# )；排齦器(康特，瑞士，雙頭，不銹鋼器制)；硅橡膠(DMG，德國(guó))；比色板(VITA，德國(guó))；超硬石膏(賀利氏，上海)；RelyX veneer樹脂粘接系統(tǒng)(3M， 美國(guó))。

1.3 操作過程 患牙無(wú)不適主訴，無(wú)叩痛，牙周正常。目前，學(xué)者們多數(shù)觀點(diǎn)是：在全瓷貼面修復(fù)時(shí)，適當(dāng)牙體預(yù)備是必要的，因牙體預(yù)備可提高粘接強(qiáng)度，同時(shí)可以控制應(yīng)力在貼面上的分布[2]。牙體預(yù)備原則應(yīng)符合瓷貼面的預(yù)備原則：牙體組織的磨除厚度控制在唇面0.3mm，肩臺(tái)應(yīng)為淺圓凹型無(wú)角肩臺(tái)，肩臺(tái)寬度是0.3mm，肩臺(tái)最好平齊齦緣，也可齦下0.5mm， I 型和L 型鄰面預(yù)備止于接觸點(diǎn)唇側(cè)，其中L 型切端預(yù)備時(shí)包繞切緣，不損傷鄰接點(diǎn)，U 型預(yù)備唇面、切端并去除鄰面倒凹，放置排齦線，放置順序遠(yuǎn)中-唇側(cè)-近中，不超過10g 的力，與牙面成45°角，以旋轉(zhuǎn)的方式置入齦溝，剪斷多余線頭，因壓迫作用和排齦線的藥物作用，使齦緣在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生退縮，當(dāng)達(dá)到止血排齦效果后，精修拋光肩臺(tái)，用硅橡膠材料制取模型，在用比色板進(jìn)行比色，比色結(jié)果應(yīng)同時(shí)參考患者的意見，粘接臨時(shí)貼面，用硅橡膠制取印模，灌注石膏模型。送加工所制作修復(fù)體，貼面制作完成后先用每色對(duì)應(yīng)的試色糊劑將貼面粘在患牙上，和患者共同選顏色效果較佳粘結(jié)劑。患牙常規(guī)排齦，35%磷酸酸蝕，反復(fù)沖洗，輕吹干燥、充分隔濕，牙體面涂粘結(jié)劑。瓷貼面的粘結(jié)面涂硅烷偶聯(lián)劑，5%氫氟酸酸蝕1 分鐘，沖洗干凈，干燥后粘結(jié)面涂硅烷偶聯(lián)劑及釉質(zhì)粘結(jié)劑，置入顏色適合的樹脂，將貼面就位到已經(jīng)處理過的患牙表面，光固化2s，涂隔氧劑，去除就位后多余的樹脂，再每個(gè)面光固化40s。貼面粘固后進(jìn)行咬合調(diào)整及拋光。瓷貼面修復(fù)完成后囑患者，盡量避免用貼面牙切割堅(jiān)韌食物，避免發(fā)生瓷貼面崩折現(xiàn)象，并保證每天口腔的清潔，養(yǎng)成每天使用牙線的習(xí)慣，防止發(fā)生牙齦炎，影響療效。

1.4 瓷貼面復(fù)查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)查時(shí)采用呂宏輝等[3]的全瓷貼面復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)及彭蓓等[4]的貼面復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)的修改指標(biāo)。

表1 瓷貼面復(fù)查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2. 結(jié)果

修復(fù)完成第一日檢查牙齦健康；邊緣密合度不卡探針或雖卡探針但無(wú)可見間隙；貼面修復(fù)體的顏色與鄰牙的顏色明暗度及透光性一致；105 顆瓷貼面形態(tài)、顏色患者滿意，3 顆瓷貼面顏色患者不滿意，返工重新制作后患者滿意?；颊咴诘谝恢?、6個(gè)月、1 年復(fù)診時(shí)臨床效果觀察，L 型牙體預(yù)備瓷貼面修復(fù)6 個(gè)月，1 顆邊緣有微小間隙、探針可以探入， L 型牙體預(yù)備瓷貼面修復(fù)1 年，2 顆可見裂紋和折裂。U 型牙體預(yù)備瓷貼面修復(fù)1 年，1 顆修復(fù)體脫落。3 種牙體預(yù)備方式瓷貼面成功率差異較小。(見表2)

表2 三種牙體預(yù)備瓷貼面在不同時(shí)間臨床效果觀察[n(%)]

3. 討論

全瓷貼面修復(fù)是用樹脂粘結(jié)技術(shù)，盡可能保存牙髓、減少預(yù)備牙量或者不預(yù)備牙的情況下，對(duì)牙體表面缺損、著色牙等用全瓷修復(fù)材料粘接覆蓋，以恢復(fù)牙體的正常形態(tài)，達(dá)到醫(yī)患都滿意的色澤，是一種臨床常用的牙齒美容修復(fù)方法。做全瓷貼面之前，大部分需要磨除少量的牙齒釉質(zhì)，然后進(jìn)行牙齒比色，確定貼面的顏色。如想美白牙齒的人，建議先進(jìn)行美白，觀察一段時(shí)間后再進(jìn)行全瓷貼面修復(fù)。作為一種預(yù)備量最少的修復(fù)手段，全瓷貼面修復(fù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床前牙美學(xué)修復(fù)。因其較冠類修復(fù)備牙量少，可最大限度地保留牙體組織，符合牙齒修復(fù)的生物學(xué)原則，也適合年輕恒牙、髓室大、髓角高的前牙進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)前應(yīng)排除全瓷貼面修復(fù)的禁忌癥，上頜牙嚴(yán)重唇向錯(cuò)位或唇向移位、反牙合牙，下頜嚴(yán)重深覆牙合，下頜唇面嚴(yán)重磨損無(wú)間隙者，有磨牙癥、咬異物等習(xí)慣，預(yù)備牙體缺損較大使全瓷修復(fù)體局部厚度大于2mm，當(dāng)重度釉質(zhì)發(fā)育不良等造成釉質(zhì)粘結(jié)面不足都應(yīng)避免貼面修復(fù)。

口腔全瓷材料具有與人自然牙相近的色度及光澤，對(duì)光線的反射如天然牙一樣逼真柔和，全瓷材料在口腔中有非常好生物相容性，不易磨損、表面光滑，易拋光，為口腔前牙美容修復(fù)的常用材料。隨著粘接和酸蝕技術(shù)的發(fā)展，瓷貼面技術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用，成為修復(fù)前牙牙體缺損和牙色異常的重要方法[5]，現(xiàn)在貼面適應(yīng)癥廣泛，臨床上中重度四環(huán)素牙都能用全瓷修復(fù)，修復(fù)體有時(shí)很難在顏色上與鄰牙匹配，此外，由于顏色的采集、傳遞等方面的誤差，及技術(shù)員的染色經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，總有部分顏色不盡人意，當(dāng)患者牙齒顏色復(fù)雜時(shí)為盡量減少顏色傳遞的誤差，可與技師溝通聯(lián)合運(yùn)用數(shù)碼比色，牙體本身的顏色也會(huì)影響瓷貼面的顏色，對(duì)于顏色深或有條紋的前牙，二氧化鋯全瓷貼面修復(fù)以其良好的遮色效果，可在基牙顏色深的情況下美學(xué)制作，通過適當(dāng)加厚瓷層或粘接層及合理應(yīng)用不同顏色粘接劑即可完成，但貼面修復(fù)主要針對(duì)的是18 歲以上的成年患者。臨床醫(yī)師在修復(fù)治療過程中必須嚴(yán)格按適應(yīng)證選擇病例，這樣才能使全瓷貼面在美學(xué)區(qū)域的修復(fù)效果完美的展現(xiàn)出來，是全瓷貼面長(zhǎng)期美學(xué)效果的重要保證[6]。

全瓷貼面的牙體預(yù)備量應(yīng)在釉質(zhì)內(nèi)，必須配用瓷貼面樹脂黏結(jié)，嚴(yán)格按產(chǎn)品說明操作，黏結(jié)時(shí)保證隔濕、完整的排齦，黏結(jié)貼面完成最后要拋光黏結(jié)線[7]，無(wú)論使用哪種粘接劑，光固化燈的強(qiáng)度應(yīng)達(dá)800mW/ cm2。瓷貼面齦緣的位置對(duì)修復(fù)效果很重要，常規(guī)瓷貼面修復(fù)體的邊緣，設(shè)計(jì)為平齦緣或者齦緣以上0.5 較理想[8]，個(gè)別可設(shè)計(jì)為齦下0.5mm，修復(fù)前牙間隙臨床常見兩個(gè)問題：第一，為防止牙頸部黑三角的出現(xiàn)，常規(guī)預(yù)備到齦緣下，同時(shí)適當(dāng)調(diào)改接觸點(diǎn)位置或者修改接觸區(qū)的大小，第二，為了關(guān)閉間隙都會(huì)出現(xiàn)牙體寬度變大，長(zhǎng)寬比例不協(xié)調(diào)，臨床處理常增大切外展隙、改變近遠(yuǎn)中邊緣嵴的位置，形成近遠(yuǎn)中斜面，結(jié)合深染色和增加鄰面的透明度，視覺上適當(dāng)解決美觀問題，嚴(yán)重的可做牙冠延長(zhǎng)術(shù)改變牙冠的長(zhǎng)寬比例。

巢永烈等[9]將瓷貼面分為3 種牙體預(yù)備類型。以上分型多數(shù)是依據(jù)貼面與牙體切緣的關(guān)系而分，沒有包括鄰面接觸區(qū)。但臨床上當(dāng)前牙間隙、鄰面齲壞或重度四環(huán)素牙瓷貼面修復(fù)時(shí)，常需要做鄰面一定形態(tài)的預(yù)備[10]，因此本研究采用了李彥等[11]牙體預(yù)備分型的方法。大家熟知的預(yù)備方式開窗式(水平就位)，對(duì)接式(唇側(cè)就位)，包繞式(垂直向就位)，以上分類不夠全面，同時(shí)還應(yīng)考慮鄰面和頸終止線的位置，如果牙齒本來就有間隙，鄰面就要預(yù)備成唇舌側(cè)貫通?，F(xiàn)在臨床上患者對(duì)備牙較恐懼，牙體條件符合就可以制作超薄貼面，最薄可做到0.2mm，甚至可選擇不備牙修復(fù)。于海洋等[12]通過三維有限元法分析后指出：切端包繞型貼面更有利于保護(hù)牙體組織，而開窗型貼面雖然修復(fù)體和粘接層所受的應(yīng)力較小，但牙體承受的應(yīng)力較大。Zarone 等[13]通過三維有限元的方法指出：切緣包繞型樹脂粘接層的應(yīng)力分布更為均勻，而不進(jìn)行切緣預(yù)備的開窗型應(yīng)力集中在切端。

不同類型的貼面適應(yīng)證和達(dá)到的美觀效果也有很大差別，總的來說牙體預(yù)備量多的設(shè)計(jì)，達(dá)到美觀的效果，改善外形的程度也越大。全瓷貼面全部由瓷層表達(dá)，美學(xué)修復(fù)效果好，少數(shù)患者個(gè)別牙有獨(dú)特的個(gè)性特征，包括一些裂紋、斑塊，技師能否準(zhǔn)確表達(dá)臨床的比色效果對(duì)醫(yī)生臨床滿意度有直接的影響[14]。

瓷貼面修復(fù)是一項(xiàng)安全、可靠、美觀的前牙美容修復(fù)技術(shù)，Ⅰ型的牙體預(yù)備不破壞原有的前伸切道，瓷牙交界處不會(huì)受咬合影響，L 型、U 型承受最大負(fù)荷力，較其他型磨牙量較多，制作難度較大，根據(jù)適應(yīng)癥選擇適合的牙體預(yù)備方式進(jìn)行全瓷貼面修復(fù)，均能獲得較理想的美學(xué)修復(fù)效果。

[1] Chun Y L，Raffelt C，Pfeifer H，et al. Restoring strength of incisors with veneers and full ceramic crowns [J]. J Adhes Dent，2010，12(1): 45-54

[2] Peumans M，Van Meerbeek B，Lambrechts P，et al. Porcelain veneers: A review of the literature[J]. J Dent，2000. 28(3): 163-177

[3] 呂宏輝，牛亞南，張金婷，等. 全瓷貼面臨床應(yīng)用分析[J]. 廣西牙病防治雜志，2009，17(5): 209-211

[4] 彭 蓓，季娟娟，楊 楊，等. 前牙鑄瓷貼面修復(fù)的臨床效果觀察[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(3): 123-127

[5] Burke FJ，F(xiàn)leming GJ，Nathanson D，et al. Are adhesive technologies needed to support ceramics An assessment of the current evidence[J]. J Adhes Dent，2002，4(1): 7-22

[6] Rotoli BT，Lima DA，Pini NP，et al. Porcelain Veneers as an Alternative for Esthetic Treatment：Clinical Report[J].Oper Dent，2013，38(5)：459-466

[7] Gurel G， Sesma N， Calamita MA.Influence of enamel preservation on failure rates ofporcelain laminate veneers[J].International joumal of periodontics＆restorative dentistry，2013，33(1)：31-U81

[8] 趙銥民，陳吉華.口腔修復(fù)學(xué)[M].第7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：121

[9] 巢永烈，陳貴豐. 薄型瓷貼面牙體預(yù)備術(shù)式的分型探討[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，4(1): 38-40

[10] Rouse J S. Full veneer versus traditional veneer preparation:a discussion of interproximal extension[J]. J Prosthet Dent，1997，78(6): 545-549

[11] 李 彥，蔣 潔. 牙體預(yù)備形態(tài)對(duì)烤瓷貼面復(fù)合體抗折強(qiáng)度及斷裂模式的影響[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志(電子版)，2008，2(3): 240-244

[12] 于海洋，杜傳詩(shī)，巢永烈.三維有限元法分析瓷貼面厚度對(duì)三型瓷貼面復(fù)合體應(yīng)力分布的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1998，16(4)：365-367

[13] Zarone F， Apicella D， Sorrentino R， et al.Influence oftooth preparation design on the stress distribution in maxillary central incisors restored by means of alumina porcblain veneers： A 3D—finite element analysis[J]. Dent Mater.2005.21(12)：1178-1188

[14] 李 亮，馬盈宇，李 慧.四環(huán)素牙修復(fù)與相鄰牙顏色匹配效果的臨床研究[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2011，12(6)：343